Desde los primeros intentos de analizar, mediante el Eco Doppler, la respuesta cardiovascular a los apremios físicos y/o farmacológicos, han pasado más de 20 años de continua evolución, con una significativa mejora en los resultados de sensibilidad, especificidad y exactitud de las pruebas.

Estos logros son mérito de la evolución tecnológica de los equipos de ultrasonido, con la introducción de las segundas armónicas, y el uso casi rutinario de la digitalización de las imágenes que han permitido una remodelación de los laboratorios ecocardiográficos y una vasta experiencia compartida, en los múltiples estudios multicéntricos, que lograron difundir un menú de tests de esfuerzo y con drogas que se adaptan perfectamente a las necesidades de los pacientes en su asistencia diaria.

Mientras continúa la búsqueda del estrés ideal la selección del mejor apremio se realiza todavía sobre la base de razones geográficas, científicas, económicas y /o personales que influencian en la decisión de la metodología a utilizar.

El ejercicio en sus diversas modalidades (bicicleta erecta, banda deslizante y camilla supina) es teóricamente el método de elección; sin embargo alrededor del 30- 50% de los pacientes no está en condiciones de realizar un apremio físico y/o no pueden completarlo hasta un nivel útil, también las dificultades técnicas se incrementan con una ventana ultrasónica sub-óptima especialmente si no se dispone de una tecnología digital o ante la falta de una amplia experiencia con la técnica de rápida adquisición de imágenes.

El ecocardiograma con un estrés farmacológico constituye una alternativa ideal para el cada vez más extenso grupo de pacientes que no pueden realizar un ejercicio adecuado. No está demostrado la superioridad de una droga respecto a otra; los estudios que se han realizado con dobutamina y dipiridamol en el mismo paciente confirman que la primera es marginalmente superior en su sensibilidad y el dipiridamol mejor en su especificidad, con una exactitud diagnostica sin diferencias estadísticamente significativas. (1)

Las ventajas del apremio físico esta fundamentada por considerarse la más fisiológica de las pruebas y en la información

adicional que aporta sobre el estado cardiovascular, su rapidez en el procedimiento, el menor costo, su total no invasividad y los efectos psicológicos favorables, aunque son mayores las dificultades técnicas para su realización e interpretación.

El esfuerzo en banda deslizante, bicicleta erecta o en camilla supina son las opciones más frecuentes; pese a las diferencias descriptas como la mejor sensibilidad a expensas de una menor especificidad de los métodos que permiten la captura de imágenes en el pico del ejercicio (bicicleta y especialmente camilla supina), los resultados finales son similares y dependen en gran medida de la experiencia del operador.

Las intervenciones farmacológicas han merecido gran atención en virtud de su alta factibilidad, adecuada calidad de las imágenes, su mayor utilidad en pacientes valvulares aórticos con disfunción ventricular y gradientes bajos, su excelente especificidad para evaluar viabilidad y su reconocido valor en pacientes portadores de bloqueo completo de rama izquierda.

La dobutamina comenzó a utilizarse clínicamente en combinación con el Eco en el año 1986, se trata de una catecolamina sintética que actúa principalmente por estimulación directa de los receptores ß1 adrenérgicos y en menor grado ß2 y a1. Su mecanismo de acción preponderante es la estimulación inotrópica y cronotrópica atribuyéndose su capacidad de provocar isquemia al incremento del consumo miocárdico de oxígeno; también, esta descrito un patrón de perfusión coronaria heterogénea mediada por receptores ß2. en los pacientes portadores de enfermedad de múltiples vasos. (2 ).

El eco- dipiridamol, que surgió en Italia por el año 1983, es un derivado pirimídico que produce una intensa vasodilatación coronaria como consecuencia de una acumulación de adenosina intravascular, consecuencia de la inhibición de su re-captación celular y de su catabolismo; si no se utilizan antagonistas su acción se prolonga por más de 30 minutos. Tras la administración endovenosa del fármaco se logra una disminución de la resistencia vascular arterial y un aumento de 2 a 5 veces la velocidad del flujo coronario respecto al basal. (3 )

Es interesante subrayar que aunque los mecanismos de acción de ambas drogas son diferentes, la capacidad de provocar isquemia es similar; con la dobutamina existe mayor sustento fisiopatológico y posiblemente también bibliográfico, aunque su neta superioridad es puro cuento parafraseando un artículo de E. Picano, es un "cuento Americano", porque si uno repasa el meta-análisis de todos los estudios realizados cabeza a cabeza, la exactitud para demostrar enfermedad coronaria es la misma.

La utilización de dipiridamol tiene la ventaja de su bajo costo, no es imprescindible la utilización del digitalizador, además el menor aumento de la frecuencia cardiaca permite obtener imágenes de gran calidad ; la desventaja de su vida media larga es compensada por la posibilidad de evaluar la reserva coronaria simultáneamente a la contractilidad parietal. (4)

Otra de las ventajas del eco farmacológico es la continua evolución de los protocolos; nosotros preferimos la dosis única y alta de dipiridamol (0.84mg/kg./ peso en infusión de 4 minutos), por la máxima capacidad de vasodilatación que se obtiene con este ritmo de administración, la rapidez de la prueba (menor a 30 minutos) y con una escasa incidencia de efectos colaterales, como fuera reportado en varios estudios. ( 5)

La sensibilidad del test se pudo incrementar con la adición de 1 mg. atropina, con ejercicio isométrico y la medición directa de la reserva coronaria en el territorio de la arteria descendente anterior.

La elección del mejor fármaco, es una decisión no menor y los resultados están directamente relacionados con una adecuada selección; ésta se basa en la disponibilidad del método, de la experiencia del centro y fundamentalmente en la pregunta a responder y en las contraindicaciones para uno u otro producto; por ejemplo, en pacientes hipertensos o con arritmias supraventriculares o ventriculares se prefiere utilizar el eco estrés con dipiridamol y en los pacientes bradicárdicos, hipotensos, con trastornos de conducción, bajo efecto de beta- bloqueantes, asmáticos o con enfermedad pulmonar obstructiva grave, la indicación de preferencia es el eco estrés dobutamina.

Se han detectado efectos adversos significativos con todas las formas de apremios aunque es de destacar que la incidencia de complicaciones graves es baja (aproximadamente 1 cada 1000 tests); la poca experiencia del operador resultó el único factor responsable. En la mayor experiencia mundial presentada con 85.997 estudios realizados en 71 laboratorios de Europa y Sudamérica, la incidencia de complicaciones severas (con peligro de vida) fue para el ejercicio 1 cada 6574 tests, para el dipiridamol 1 cada 1297 pruebas y para la dobutamina 1 cada 557 estudios. (6)

El talón de Aquiles del eco con dobutamina fueron las complicaciones arrítmicas (taquicardia ventricular sostenida y fibrilación ventricular) y la ruptura miocárdica que ha sido descripta en el período pos IAM; ésta última acaecida en enfermos con secuela inferior reciente, con aneurisma infero basal y/o derrame pericárdico (de los cinco pacientes descriptos tres fallecieron porque la punción con cirugía de urgencia pudo salvar a dos).

Como conclusión, es conveniente recordar que el Grupo de Trabajo Cardiovascular de estrés de la Clínica Mayo pregona que la selección de una técnica especifica de imagen depende primariamente de la experiencia del centro y secundariamente del potencial y las limitaciones de la prueba en el paciente individual, nosotros modestamente añadimos que hay un lugar para cada apremio, y un laboratorio ecocardiográfico en el año 2002 debe tener el conocimiento y la posibilidad de poder utilizar cada uno de ellos según el estado del arte.

1. Pingitore A, Picano E, Quarta Lo Rosso M , y col. on behalf of the Epic and Edic study group. The atropine factor in pharmacolgic stress Echocardiography. J Am Coll 1996, 27: 1164-1170

2. Berthe C, Pierard L, Hiernaux M, Trotteur G, y col. Predicting the extend and location of coronary artery disease in acute myocardial infarction by echocardiography during dobutamine infarction. Am J. Cardiol. 1986; 58: 1167-1172.

3. Picano E. Stress Echocardiography 3 nd ed Heidelberg-Verlag 1997.

4. Bedetti G, Picano E. Dobutamina is better than dipyridamole for stress echocardiography". Àn American Tale? Volume 19 Abstr. Suppl. August 1998, 3458.

5. Lowenstein J, Tiano C, Marquez G,Canet C, Boughen R, Rosati J, Pellegrini C. Accelerated High Dose Dipyridamole Stress Echo The Busy Cardiologist's Stress Test. Europ Heart J 1998. (abstract) 3460.

6. Varga A, Cseh E, Picano E.. International "stress echo horror poll "registry:" ad interim" results on 85997 examinations. Europ Heart J Volume 22, Abstr. Suppl. September 2001, 115.