Dr. José Maria Del Castillo
Instituto de Cardiologia de São Paulo
Hospital Santa Paula. São Paulo, SP, Brasil.

Com a ecocardiografia convencional os parâmetros de função ventricular estavam limitados às extrapolações geométricas do ventrículo esquerdo para calcular a fração de ejeção, ou à aferição dos diâmetros da câmara e do tempo de ejeção para o cálculo da porcentagem de encurtamento sistólico e da velocidade de encurtamento circunferencial. A introdução do Doppler possibilitou a análise, do ponto de vista hemodinâmico, de variáveis sistólicas e principalmente diastólicas, de grande importância prática no diagnóstico diferencial das síndromes restritivas, da pericardite constritiva e das miocardiopatias infiltrativas(1), assim como dos estágios evolutivos da doença arterial coronária e das miocardiopatias hipertróficas e dilatadas.

A introdução de equipamentos com melhor resolução de imagem, Doppler tecidual, harmônica, junto com o melhor conhecimento da fisiologia cardíaca e da fisiopatologia, permitem a análise da função diastólica pela associação de várias metodologias Doppler, melhorando sensivelmente a discriminação do método. Entre as metodologias introduzidas mais recentemente, que são associadas à análise clássica do fluxo mitral, temos o fluxo das veias pulmonares, a propagação do fluxo intraventricular ou M-color e o Doppler tecidual(2).

Sem entrar em considerações fisiológicas, podemos definir a diástole, desde o ponto de vista clássico(3), entre o fechamento das valvas semilunares e o fechamento das valvas atrioventriculares. Assim, entre o fechamento aórtico e a abertura mitral ocorre o tempo de relaxamento isovolumêtrico (TRIV). Após a abertura da valva mitral ocorrem, sucessivamente, os períodos de enchimento rápido, enchimento lento e contração atrial. A diástole termina com o fechamento da valva mitral. A utilização em conjunto do Doppler mitral, do fluxo das veias pulmonares, do tempo de propagação ventricular e do Doppler tecidual permite a avaliação minuciosa da função diastólica e a separação dos diversos tipos de disfunções (alteração do relaxamento, restritiva e pseudo-normalização).

Tempo de relaxamento isovolumêtrico (TRIV): o TRIV começa com o fechamento da valva aórtica e termina com a abertura da valva mitral. Pode ser facilmente determinado pelo Doppler, posicionando-se o volume-amostra do Doppler pulsado ou a linha do Doppler contínuo entre a valva mitral e a via de saída do ventrículo esquerdo.

Alteração do relaxamento diastólico(4): A alteração do relaxamento diastólico do ventrículo esquerdo, quer seja provocada por doença coronariana crônica, hipertrofia miocárdica, hipertensão arterial ou mesmo fisiológica em pacientes idosos, modifica o padrão de enchimento ventricular. A fase de enchimento ventricular rápido, processo ativo dependente de energia (no qual os íons de cálcio liberados pela troponina durante a contração retornam a contragradiente para os miócitos) encontra-se alterada, não mais conseguindo produzir um enchimento ventricular adequado.

Isto se traduz por aumento do TRIV (mais de 100 ms). No fluxo mitral há aumento do tempo de desaceleração da onda E (segmento E-F, maior que 240 ms). Aumenta, também, o tempo de aceleração (segmento D-E). Devido à diminuição do enchimento nesta fase, o átrio esquerdo se contrai mais energicamente, aumentando a amplitude da onda A, tornando a relação E/A menor que 1,0.

No Doppler tecidual observa-se diminuição da velocidade da onda E' (menor que 8,0 cm/s), com inversão da relação E'/A' (menor que 1,0). O fluxo de propagação (Vp) apresenta diminuição da velocidade (45-55 cm/s). A relação entre a velocidade da onda E mitral e a velocidade de propagação tem sido usada para estimar a pressão atrial esquerda(6):

Pressão do átrio esquerdo = 5,27 (E/Vp) + 4,6 mmHg

Isto se baseia nas seguintes premissas: as principais determinantes da velocidade da onda E mitral são a pressão do átrio esquerdo e o relaxamento do ventrículo esquerdo. Existe uma relação linear negativa entre a Vp e a constante de tempo de relaxamento (tau). Indivíduos normais apresentam velocidade da onda E e Vp elevadas. Alterações do relaxamento com pré-carga normal (Pd2VE normal) apresentam diminuição da velocidade da onda E e da Vp, mantendo uma relação E/Vp semelhante à dos indivíduos normais.

No fluxo das veias pulmonares a duração da onda A mitral é maior que a duração do fluxo reverso atrial se a pré-carga (Pd2VE) for normal. A velocidade do componente sistólico torna-se nitidamente maior do que a velocidade do componente diastólico.

Fase de pseudo-normalização(5): O agravamento da disfunção diastólica provoca aumento da pressão do átrio esquerdo, que produz a abertura prcoce da valva mitral com a conseguinte diminuição do TRIV (entre 60 e 100 ms) e aumento da velocidade da onda E mitral, tornando a relação E/A igual ou maior que 1,0. O aumento da pressão intraventricular produz diminuição do tempo de desaceleração da onda E (160-200 ms). Daí o termo "pseudo-normalização".

No fluxo das veias pulmonares, a velocidade e o tempo do fluxo reverso atrial aumentam (velocidade maior de 35 cm/s), passando a ser a duração da onda A mitral menor do que a duração do fluxo reverso atrial. A velocidade do componente diastólico passa a ser maior do que a velocidade do componente sistólico.

A duração da onda E' do Doppler tecidual diminui (menos de 8,0 cm/s) e a relação E'/A' diminui (menos de 1,0). A velocidade de propagação diminui ainda mais, ficando abaixo dos 45 cm/s.

Como vemos, a avaliação do fluxo das veias pulmonares, do Doppler tecidual e da velocidade de propagação muito contribuem para separar os verdadeiramente normais dos pseudo-normais.

Disfunção diastólica restritiva: Constitui o estágio mais avançado da disfunção diastólica onde, ademais do importante aumento da pressão atrial esquerda, há a diminuição da complacência ventricular. O TRIV encontra-se diminuído (menos de 60 ms), o tempo de desaceleração da onda E mitral está muito diminuído (menos de 150 ms) e a onda A é pequena, tornando a relação E/A muito aumentada (maior que 2,0). A onda A pequena é conseqüência da incapacidade da força de contração atrial produzir o enchimento ventricular esquerdo com grande diminuição da complacência.

O fluxo das veias pulmonares revela aumento da velocidade do fluxo reverso atrial (maior de 35 cm/s), duração da onda A mitral menor do que a duração do fluxo reverso atrial e nítida diminuição da velocidade do componente sistólico em relação à velocidade do componente diastólico.

A velocidade de propagação encontra-se diminuída (menos de 45 cm/s).

O Doppler tecidual evidencia diminuição da velocidade das ondas E' e A', com relação E'/A' diminuída (menor de 1,0).

Índice de performance miocárdica: Este índice expressa o desempenho ventricular global, tanto sistólico quanto diastólico, empregando a relação entre os intervalos sistólicos e diastólicos determinados pelo Doppler.

A disfunção sistólica aumenta o periodo de pré-ejeção (ICT) e encurta o tempo de ejeção (ET). A disfunção, tanto sistólica quanto diastólica, alteram o relaxamento miocárdico, prolongando o tempo de relaxamento isovolumêtrico (IRT). O valor normal do índice de performance miocárdica varia entre 0,34 e 0,44 e parece ter importante valor para a avaliar o desempenho do ventrículo direito.

1. Plotnick GD, Vogel RA. Noninvasive evaluation of diastolic function: Need for hemodynamically and clinically relevant variables. JACC 1989, 13:1015.

2. Souza ACS. Novos métodos de avaliação da função diastólica. Revista Brasileira de Ecocardiografia 2001, 14(3):13.

3. Grossmann W, McLaurin LP. Diastolic properties of the left ventricle. Ann. Int. Med. 1976, 84:316.

4. Appleton CP, Hatle LK. The natural history of left ventricular filling abnormalities: assessment by two-dimensional and Doppler echocardiography. Echocardiography 1992, 9:437.

5. Oki T. State of the art: "Diastology" research. J. Med. Invest. 1998, 45:9.

6. Garcia MJ, Ares MA, Asher C et al. An index of left ventricular filling that combined with pulsed Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. JACC 1997, 9:448.