A Insuficiência Cardíaca Congêstiva (ICC) responsável por perda da qualidade de vida e um grande número de mortes, é a via final da maioria das enfermidades do sistema cardiovascular (Coronariopatias, hipertensão arterial sistêmica, disfunções valvares, cardiomiopatias idiopática, etc).

A sobrevida dos Pacientes com ICC de classe Funcional II da New York Heart Association (NYHA) e de 50% em 5 anos. Os pacientes com tipo funcional IV (NYHA) apresentam uma sobrevida de 50% em 1 ano (KEOGH et al, 1988), Rakars ET AL, 1997).

A maioria dos tratamentos com medicamentos retardam a progressão da ICC, porém não a eliminam.

TRANSPLANTE CARDÍACO: É o tratamento cirúrgico de eleição para os pacientes em classe Funcional III e IV (NYHA). Devido ao número reduzido de doadores e pacientes com ICC avançada, a maioria dos candidatos falecem esperando o tratamento cirúrgico de eleição. Existe ainda a restrita específica ao procedimento para alguns pacientes (Idade Avançada, Diabetes Melito Insulina Dependente, Hipertensão Pulmonar, hepatopatias, etc).

Como esta, formas alternativas para o tratamento cirúrgico tem despertado o interesse, constituindo na atualidade, um dos principais desafios a vencer.

DISPOSITIVOS DE ASSOSTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA: Os "corações artificiais" foram inicialmente usados na prática médica em 1969, por COOLEY E LIOTTA. Tem aplicação clínica nas Síndromes de Baixo Débito, Choque Cardiogênico por infarto de Miocárdio extenso e fases finais das Miocardiopatias (1). Atualmente pode ser usado em períodos prolongados e as principais complicações são: discrasias sangüíneas, tromboembolismo, hemólise e infecção. Uma das principais restrições é o preço alto. Tem sido usado na prática como " Ponte para o Transplante".

CARDIOMIOPLASTIA: Utiliza o músculo grande Dorsal esquerdo, de forma pediculada, englobando o coração em sincronia com a dinâmica contrátil deste. Os trabalhos iniciais mostraram aumento da FE pelo auxílio sistólico oferecido ao ventrículo pelo músculo esqueletico adaptado. Apresenta beneficio apenas em Classes Funcionais mais baixas (III) e havia restrição para a indicação em grandes corações, regurgitação mitral, disfunção grave de VD e Moléstia de Chagas c/ Arritmias Graves (2). Tardiamente os resultados se pedem devido a degeneração gordurosa das fibras musculares esqueléticas.

REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA: Uma das principais indicações para o transplante cardíaco é a miocardiopatia isquêmica.

A revascularização do Miocárdio hiberante pode propiciar retorno da atividade contrátil e a seleção critériosa de pacientes, mesmo com FE < 35% podem beneficiar muito os pacientes (CASS, 1983) e os resultados podem ser superponíveis ao transplante cardíaco, em relação a sobrevida de 3 anos.

VENTRICULECTOMIA PARCIAL ESQUERDA: Proposta na década de 90, esse procedimento aborda novos conceitos no tratamento cirúrgico alternativo, propondo redução do volume ventricular para restaurar a relação volume-massa-diâmetro, que reduziria a tensão parietal e o consumo de oxigênio (3). Apesar desse método Ter redimensionado concepções no tratamento cirúrgico, os resultados clínicos bons de início, não foram consistentes, persistindo o perfil hemodinâmico congestivo pós-operatório.

CORREÇÃO DA INSUFICIÊNCIA MITRAL: O desenvolvimento de insuficiência mitral em paciente com miocardiopatia dilatada é associada a deteriorização hemodinâmica e menor sobrevida. BOLLING et al (1995) e (1998) propuseram a plastia mitral nesses casos com redução dos medicamentos, diminuição dos sintomas congestivos e redução da mortalidade no 1 ano. BUFFOLO et. Al (2000) (4) propôs a correção da insuficiência valvar pelo implante de uma prótese mitral com remodelação ventricular interna pela tração dos músculos papilares em direção ao anel valvar. Com essa técnica há melhora hemodinâmica e, quando aplicável esse parece ser, o tratamento cirúrgico alternativa que apresenta menores taxas de mortalidade intra hospitalar e no seguimento a médio prazo (5).

MARCAPASSO BIVENTRICULAR: Recentemente foi reativado ao interesse do marcapasso (MP) no tratamento do ICC. Esse método é baseado nos efeitos hemodinâmicos benéficos da redução do retardo atrioventricular e principalmente, na ressincronização da ativação ventricular, o que se consegue implantando eletrodo nos dois ventrículos. A otimização da sístole ventricular é obtida pela restauração da sincronia contrátil ventricular, ressincronização do movimento septal ventricular e redução do refluxo mitral.

CONSIDERAÇÕES FINAIS: As várias operações alternativas para o tratamento da insuficiência cardíaca na fase terminar procuram abordar determinadas disfunções que causam a deterioração da função cardíaca. De acordo com a percepção e a lógica procuram ­ se a otimização das diferentes técnicas, baseado nas melhores resultados. Essa é uma das principais barreiras a ser superada.

1. JASKI BE; BRANCH KR; ADAMSON R et al Exercise hemodynamics during long-term implantation of a left ventricular assistence device in patients awaiting heart treansplatation. J Am Coll Cardiol 22:1574-80, 1993.

2. BRAILE DM; SOARES MJF; RODRIGUES MCZ et al Paulistano Cardiomioplastia; estudo clínico de 26 pacientes em seis anos. Rev Bras. Marcapasso e Arritmia 6:71-83, 1993.

3. BATISTA RJV; VERDE J; NERY P et al ­ Parcial left ventriculectomy to treat end-stage heart disease. Ann Thorac Surg 64:634 ­ 8, 1997.

4. BUFFOLO E; DE PAULA IAM; PALMA H. et al ­ Nova abordagem cirúrgica para o tratamento de pacientes em insuficiência cardíaca refratária, com miocardioatia dilatada e insuficiência mitral secundária. Arq. Bras. Cardiol 74 (2):129-134, 2000.

5. CALAFIORE AM; GALLINA S, COMTINI M et al ­ Surgical treatment of dilated cardiomyopathy with conventional techniques. Eur J Cario-thoracic Surg 16 (51): 573-578, 1999