En 1990 la población latinoamericana y caribeña era de unos 440 millones de habitantes y se producían unas 789.000 muertes al año por enfermedad cardiovascular (ECV), que suponía el 26,2% del total de la mortalidad (44,1% de enfermedad coronaria y 31,5% de enfermedad cerebrovascular), con grandes diferencias entre países. En España la mortalidad por ECV es el 44 % del total de los fallecimientos en las mujeres y el 32 % en los hombres, constituyendo, en ambos casos, la primera causa de mortalidad, con diferencias interregionales. En los países en los que no son, todavía, la primera causa de mortalidad, se espera que lo sea en los próximos 20 años. A pesar de las diferencias en su incidencia entre diferentes países y regiones, el origen de las afectaciones más frecuentes (coronaria y cerebrovascular) tienen una patología común (la aterosclerosis), unos factores de riesgo común y unas causas, todavía por perfilar, pero es de esperar, que sean idénticas. Por otra parte, sabemos que incidiendo sobre los factores de riesgo se puede cambiar la evolución natural de la ECV, en cualquier medio.

La aterosclerosis (AS) es una enfermedad difusa, que afecta a todas las arterias del organismo de una forma global (1), aunque se pueda presentar, al menos al comienzo, con manifestaciones clínicas en uno u otro órgano, lo. Aun cuando la sintomatología clínica aparece, más frecuentemente, a partir de los 40 años, las lesiones se van produciendo muy lentamente a lo largo de décadas y son evidentes desde la infancia, máxime si hay factores de riesgo, como se ha demostrado en necropsias por accidentes de automóvil. A pesar de la progresión continua de la enfermedad, tendiendo a la estrechez u obstrucción de la arteria, no siempre se producen síntomas premonitorios antes de la presentación de un infarto agudo de miocardio o a una muerte súbita, como ha demostrado el estudio Framingham, en el que se observa que hasta un 62% de los hombres y un 46% de las mujeres, pueden estar asintomáticos antes de dichos eventos.

La aterosclerosis (AS) es una enfermedad progresiva, bien definida por Stary y por Fuster (2), con formación de diferentes lesiones, que coexisten en el mismo enfermo en diferentes fases evolutivas, con dos formas de progresión, una lenta, que produce, en el corazón, si hay clínica, angina estable y puede llegar incluso a una obstrucción completa de la arteria, silente o no, dependiendo de la circulación colateral. Puede haber progresión rápida por la producción de un trombo, generalmente oclusivo por rotura o no de placa y que desarrolla un síndrome coronario agudo. Existe más facilidad de ruptura en placas, de las llamadas en riesgo, como son las que presentan un núcleo lípido extracelular muy grande (superior al 40%), poco tejido conectivo en la cápsula, escaso tejido muscular liso, placa excéntrica y con reactividad vascular. El núcleo lipídico, por la existencia de factor tisular es muy trombogénico, por lo tanto, todo lo que lo aisle de la circulación, disminuirá la trombosis. Puede ocurrir en placas que ocluyan poco la luz vascular y con lesiones irrelevantes, al menos angiográficamente, previamente, como se ha demostrado en estudios seriados angiográficamente. En relación con la progresión, está el concepto de remodelado, de tal forma que cuando comienza el proceso de aterosclerosis, se produce, como compensación, un aumento del diámetro externo de la arteria, probablemente debido a metaloproteinasas 2 y 9, por lo que, aun con gran afectación de pared, puede no haber estenosis de la luz (3). Este proceso puede durar muchos años y determina que no sean visibles, en ocasiones, las lesiones en las arterias, salvo recurriendo a técnicas de ultrasonidos o de resonancia magnética. Hasta que la placa ocupa el 40% de la arteria, no suele comenzar la estenosis y a verse en angiografía.

El objetivo del control de la AS, lógicamente pasaría por procurar que las lesiones regresasen hasta llegar a una situación de la pared arterial normal. No obstante, lógicamente hoy por hoy no es posible, pero dada la situación crítica que se produce en una lesión, pequeñas variaciones del tamaño podrán evitar los efectos clínicos o estabilizar la placa de ateroma. Existen numerosos hechos experimentales que demuestran que influyendo sobre los lípidos, bien con dietas, bien con medicación, se pueden producir lesiones ateroscleróticas o pueden regresar, o no aumentar, según con qué se actúe. En el hombre, se han efectuado diferentes estudios, en el mismo sentido, con cambios en el estilo de vida, dietas, cirugía de by-pass ileocecal y drogas: colestiramina, niacina, colestipol y estatinas (4). Dichas valoraciones se han hecho o bien con arteriografía o con ultrasonidos, generalmente carotídeo. En el caso concreto de las estatinas, los primeros estudios fueron con lovastatina: MARS, CCAIT, ACAPS, con pravastatina: PLAC I y II, con simvastatina: MAAS, etc. Se observa que hay muy menor progresión de la enfermedad y mayor regresión en los pacientes tratados con gran reducción de los eventos cardiovasculares, así como, que cuanto mayor sea la reducción de LDL colesterol, mayor es el efecto sobre la regresión, de tal forma que si se llega a una reducción de LDL del 45%, se detiene totalmente la progresión de la AS. No obstante, en angiografía las variaciones son muy ligeras, mejor dicho mínimas y difíciles de valorar, en tanto que la reducción de eventos, como es conocido, es muy importante. Esta disparidad se debe a que la angiografía es incapaz de valorar el remodelado externo de la pared, no valora la composición ni la extensión de la placa, sólo se ven lesiones intraluminales que calculan el procentaje de estenosis con relación a arterial normal y no se valora el estado endotelial ni el tono vascular. Cuando se emplean los ultrasonidos, que permiten valorar tanto la pared como la luz arteria, en la carótida o la femoral, puede observarse, como en el PLAC-II disminución del engrosamiento de la íntima y de la media en los enfermos tratados. Por resonancia magnética, puede observarse disminución de placas, ricas en lípidos en aorta y en arteria carótida en enfermos con hipercolesterolemia, tras tratamiento con simvastatina. Dichas variaciones se observan, incluso sin cambios en la luz vascular. Marcador de AS es la calcificación coronaria medida mediante Tomografía computarizada con haz de electrones y con está técnica se ha podido demostrar que el calcio puede disminuir con el tratamiento, siendo mayor la reducción cuanto más se desciende el LDL-colesterol.

MECANISMOS DE REGRESIÓN

La desproporción entre los efectos anatómicos y clínicos, junto con el hecho de que otras actuaciones, como la dieta mediterránea o la rica en ácidos omega-3, que sin disminuir el colesterol sérico, sean capaces de disminuir los eventos CV, determina que se busquen otras causas que puedan explicar el beneficioso efecto de las estatinas en la AS, entre las que están todos los efectos pleiotrópicos, pero fundamentalmente los efectos antitrombóticos (inhibición de la agregación plaquetaria, de la viscosidad plasmática y de la coagulación), de la estabilización de la placa, sobre el endotelio y, probablemente sobre la inflamación con disminución de la proteína C reactiva. Sobre el endotelio, en enfermo con aterosclerosis coronarias, se demostró el beneficio de la lovastatina, midiendo la respuesta vasomotora a la inyección de acetilcolina. Se demostró, en 23 pacientes, que dicha estatina producía mejoría de la función endotelial, valorada a los 5 meses y medio (5). El efecto más importante y en relación con el resto de efectos, es que las estatinas, más que disminuir el tamaño de la placa, ayudan a su estabilización, ya que se reduce el LDL oxidado, la adhesividad de los monocitos, la producción de metaloproteinasas por los macrófagos, el núcleo lipídico, la celularidad y la apoptosis y hay aumento de las células musculares lisas y del colágeno y se restablece el endotelio, en todo el territorio arterial.

En resumen, las estatinas tienen un papel fundamental para disminuir la progresión de la aterosclerosis, como queda demostrado por diferentes métodos de exploración, a través de mecanismos múltiples.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Aronow W, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or = 62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64-65.

2.- Fuster V. Elucidation of the role of plaque instability and rupture in acute coronary events. Am J Cardiol 1995;76;24C-33C.

3.- Ward MR, Pasterkamp G, Yeung AC, Borst C. Arterial remodelling mechanisms and clinical implications. Circulation 2000;102:1186-1191.

4- Superko HR, Kraus RM. Coronary artery regression. Convincing evidence for the benefit of aggressive lipoprotein management. Circulation 1994;90:1056-1059.

5.- Treasure ChB, Klein JL, Weintraub WS, Talley JD, Stillabower ME, Kosinski AS, et al. Beneficial effects of cholesterol-lowering therapy on the coronary endothelium in patients with coronary artery disease. N Eng J Med 1995;332:481-487.