REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA EN PACIENTES CON MALA FUNCIÓN VENTRICULAR
Dra. Liliana Grinfeld
Jefe del Servicio de Hemodinámica
Hospital Italiano. Buenos Aires
Los pacientes con deterioro de la función ventricular son desde hace mucho tiempo un desafío en el momento de definir la mejor estrategia de revascularización, ya que la presencia de una mala función sistólica no es una contraindicación para la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) ni para la angioplastía transluminal coronaria (ATC).
Los pacientes con enfermedad coronaria y mala función ventricular representan un subgrupo de revascularización de alto riesgo, en el que la CRM ha demostrado largamente su impacto en la mejoría de la sobrevida en comparación con el tratamiento médico.
Entre 1972 y 1984 se realizó una serie de estudios randomizados donde se comparó la CRM con el tratamiento médico. De esos trabajos los más representativos fueron el CASS, el estudio cooperativo de Veteranos y el europeo. En un metaanálisis de siete trabajos randomizados en 2649 pacientes en el cual estaban incluidos estos tres grandes ensayos-, se incluyeron pacientes £ 65 años, con baja proporción de mujeres (< 5%) y en su mayoría clínicamente estables u oligosintomáticos. Del análisis de esos estudios con las limitaciones que implicaría extrapolar sus resultados a la práctica actual- se ha observado que la mortalidad ha sido inferior en la rama quirúrgica a 5 años (10.2% vs 15.8%, OR 0.61 [IC 95% 0.48-0.77%, p<0.0001]) y 10 años (26.4% vs 30.5%, OR 0.83 [IC 95% 0.70-0.98%, p<0.03])1.
Asimismo se observó que los pacientes con enfermedad de tronco tienen una reducción de riesgo mayor con tratamiento quirúrgico vs tratamiento médico con un OR a 5 años de 0.32 (vs 0.58 y 0.77 para enfermedad de tres vasos y de uno o dos vasos, respectivamente).
La CRM ha demostrado prolongar la sobrevida de pacientes con enfermedad de tronco independientemente de los síntomas.
Los pacientes con enfermedad de tres vasos y mala función ven
tricular y aquellos con enfermedad de múltiples vasos en los que esté comprometido el segmento proximal de la arteria Descendente Anterior, aun con una función ventricular conservada también han demostrado beneficio con revascularización quirúrgica.
El beneficio a 10 años de la CRM en comparación con el tratamiento médico también puede ser analizado en función de una serie de variables- de la siguiente manera:
Extensión de la sobrevida (cuantificado en meses) luego de 10 años de seguimiento en varios subgrupos de pacientes. Modificado de Yusuf y colaboradores.4
Los criterios de identificación de la enfermedad coronaria de múltiples vasos han ido tomando forma con el paso del tiempo. Existe consenso en que cuando uno se refiere a enfermedad de múltiples vasos se está frente a un paciente que debería presentar lesiones angiográficamente significativas mayores al 70% de obstrucción de su luz- en por lo menos dos de los tres vasos principales que irrigan territorios diferentes.
Al analizar la función ventricular de los pacientes incluidos entre 1986 y 1992 en varios trabajos de angioplastía vs cirugía en enfermedad de múltiples vasos se observa que se trata de poblaciones con una función ventricular preservada en la mayor parte de los casos. Los grandes ensayos de enfermedad de múltiples vasos incluyeron pacientes con una adecuada función ventricular, como se muestra a continuación.
La primera reflexión que cabe hacer es que no todos los pacientes de la práctica real diaria pueden ser comparados con los incluidos en los estudios precedentes. Por otro lado, es necesario recordar que estos pacientes debían ser aceptados tanto por el cirujano cardiovascular como por el cardiólogo intervencionista. Ambos debían poder alcanzar igual grado de revascularización con sus respectivas técnicas; por esta razón, los pacientes con arterias coronarias ocluidas fueron en su mayoría excluidos.
Por otro lado, es necesario remarcar que si bien en esta primer etapa el registro de pacientes ha sido muy amplio cercano a los cien mil pacientes- sólo fueron elegibles un 20% de los que inicialmente fueron incluidos y finalmente se randomizaron escasamente el 5.2%. Excepto el ERACI, todos los trabajos evidenciaron una tasa de randomización inferior al 10%.
Si se analizan las reintervenciones durante el primer año se observará que en la rama ATC se revascularizó nuevamente un 40.0% de los pacientes (20.3% con re-ATC y 19.7% con CRM) mientras que en la rama cirugía se revascularizó un 3.3% (2.5% con ATC y 0.8% con re-CRM)123456 Sin embargo, la ausencia de diferencias entre la mortalidad tardía y el infarto de miocardio entre ambos grupos sugerirían que la angioplastía es una estrategia inicial razonable; es necesario puntualizar que existe una diferencia en cuanto a la recurrencia de los síntomas y a la necesidad de repetir la revascularización en la rama ATC.
Luego de analizar la tasa de eventos en un seguimiento a 5.4 años, los investigadores del BARI5 han observado que la sobrevida fue de 89.3% para la cirugía y de 86.3% para la angioplastía (p=0.19; IC 95%: -0.2-6.0%). Tampoco se observaron diferencias significativas en la sobrevida libre de infarto. Sin embargo al analizar la necesidad de reintervenciones luego de la revascularización se observó una diferencia a favor de la cirugía (8 vs 54.5%).
Finalmente, si bien no fue uno de los objetivos planteados en este trabajo, se observó que los pacientes diabéticos tuvieron una sobrevida a cinco años mayor en la rama cirugía vs la rama angioplastía (80.6 vs 65.5%; p=0.003).
La introducción de la angioplastía con stent en forma masiva generó una serie de cambios en relación con los estudios randomizados que se tenían hasta el presente. Teniendo en cuenta que el ERACI I incluyó pacientes entre los años 1988 y 1990, la tasa de utilización de stents fue del 0% comparado con el 95% en el ERACI II , en el cual por otro lado se empleó en casi un 30% de los pacientes drogas inhibidoras de las glucoproteínas IIbIIIa.
En esta nueva etapa también es menester destacar el estudio ARTS, destinado a comparar la angioplastía con stent frente a la cirugía en pacientes con enfermedad de múltiples vasos, cuyos resultados a un año han sido recientemente publicados. En este trabajo, cuyo punto final fue la ausencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares a un año, se evidenció que la mortalidad a 1 año fue de 1.3 % para la rama Angioplastía y de 1.4 % para la rama Cirugía a 30 días y fue de 2.5 % y 2.8 %, respectivamente a un año. Los 1205 pacientes tuvieron una edad media de 61 años, > 75% fueron hombres y la fracción de eyección fue superior al 60%.
La complejidad de la enfermedad coronaria de los pacientes que arriban a una Sala de Hemodinamia ha aumentado en los últimos años lo que ha planteado un desafío. La respuesta inmediata ha sido el surgimiento de nuevos dispositivos y nuevas estrategias a la hora de utilizar el arsenal terapéutico disponible. Así pues el desarrollo de nueva tecnología y la introducción de numerosos dispositivos de asistencia mecánica ha permitido extender las fronteras de la revascularización coronaria a través de la angioplastía.
Tanto es así que en el tratamiento endovascular, es frecuente encontrar casos en los que el impacto de la enfermedad coronaria se traduce en un deterioro severo de la función ventricular.
Sin embargo, si bien estos pacientes podrían ser referidos para Angioplastía Transluminal Coronaria no existen ensayos randomizados que demuestren la ventaja de emplear esta estrategia de revascularización frente al abordaje quirúrgico. La información disponible en la actualidad en pacientes sometidos a revascularización con mala función ventricular está basada en series prospectivas no randomizadas con función ventricular deteriorada. Los resultados de estos trabajos arrojan una mortalidad que se encuentra en el 1 y el 11%. Nuestro Servicio ha puesto en marchael estudio TANGO cuyo principal objetivo es contesta este interrogante.
Referencias Bibliográficas
1.- Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P et al.: Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: Overview of 10 year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563.
2.- RITA Trial Participants. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: The Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993; 341:573580
3.- Rodriguez A, Boullon F, Perez Balino N, et al. Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease (ERACI): In-hospital results and 1-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1993; 22:10601067
4.- Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, et al. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. N Engl J Med 1994; 331:10371043
5.- The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of Coronary Bypass Surgery with Angioplasty in Patients with Multivessel Disease- N Eng J Med 335;217-15
6.- CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (coronary angioplasty versus bypass revascularization investigation). Lancet 1995; 346:11791184
7.- King SB III, Lembo NJ, Weintraub WS, et al. A Randomized Trial Comparing Angioplasty with Coronary Bypass Surgery. N Eng J Med 1994; 331:1044-50
8.- Rodríguez A et al. Argentina Randomized Study: Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in Patients with Multiple-Vessel Disease (ERACI II): 30-day and One-Year Follow-up Results. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 51-8.
9.- Serruys PW et al. Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Stenting for the treatment of multivessel disease (ARTS) N Engl J Med 2001; 344: 1117-24