CARACTERIZACIÓN DE TUMORES MEDIASTINALES EN RMI Y TAC
Dr. José Fernando Contreras Molina
Con el advenimiento de nuevas técnicas en los métodos de diagnostico por imagen el medico que solicita un estudio se encuentra ante la disyuntiva de "... que estudio debo solicitar???..". No es la excepción los tumores en mediastino.
El propósito de este articulo es el de hacer una rápida revisión de las ventajas y desventajas de la Tomografía y la Resonancia Magnética Nuclear en la patología neoplásica mediastinal.
Introducción.
En Resonancia Magnética Nuclear y Tomografía es importante el conocimiento anatómico en el plano axial para una exacta detección y caracterización de los tumores en cualquier compartimiento en mediastino.
Adenoma de Paratiroides.
El adenoma de paratiroides es una neoplasia benigna funcionante que ocurre dentro de la glándula paratiroides. La mayoría esta localizada en cuello.
Debe de utilizarse medio de contraste pues estas lesiones se impregnan con el medio de contraste obviamente menos que las estructuras vasculares.
Bocio Intra torácico.
Es un tumor mediastinico de localización preferencial en el compartimiento superior y mantiene continuidad con la tiroides. Tiroides verdaderamente ectopicas en el mediastino son extremadamente raras.
Son lesiones que presentan intensa impregnación del medio de contraste presentando densidad heterogénea, (calcio y áreas de menos intensidad lesiones quisticas).
Tumor de Células Germinativas.
El local extragonadal más común de tumores primarios de células germinativas es el mediastino anterior y solamente en 5% en el mediastino posterior.
Típicamente los teratomas son esféricos, lobulados y bien encapsulados, contienen un mezcla de tejidos; grasa, partes blandas, calcio y un componente quistico en su mayoría multiloculados.
Seminoma es el tumor maligno más común correspondiendo de 25 a 40 % de todos los tumores primarios mediastinales malignos de células germinativas.
La TAC del teratoma maduro la localización prevascular de la masa en estrecha relación con el pericardio y el origen de los grandes vasos. La elevada sensibilidad de la tomografía en la detección de grasa, liquido y calcificación ayuda en él diagnostico, posterior a la administración del medio de contraste se identifica impregnación de los septos a como de su periferie.
Timoma.
La morfología de timo varia drásticamente con la edad.
El timo es una estructura bilobulada unida en su ápice se localiza en el mediastino anterior predominantemente anterior al arco aórtico.
Hasta la pubertad el timo aumenta de peso para después involucionar progresivamente
El timo puede aumentar de dimensiones en respuesta a algunas situaciones como el hiperparatiroidismo y menos comúnmente asociada a acromegalia, enfermedad de Addison y niños restableciéndose de quemaduras.
Los timomás son típicamente bien circunscritos, masas redondeadas localizadas en el mediastino anterior sin embargo pueden estar localizadas en cualquier nivel desde el tórax superior hasta el diafragma.
Apróximadamente15% de los pacientes con miastemia gravis tienen timoma. En las primeras décadas de la vida los timomas son raros y muchas veces grandes. En este grupo de etareo solamente masas muy grandes o contornos pronunciados son interpretados como timomas.
Pacientes con más de 50 años el diagnóstico de timoma es hecho más rápidamente porque la probabilidad de timoma es relativamente alta y la involución grasa de el timo es más completa. Nódulos de este grupo etareo sugieren fuertemente el diagnóstico de timoma.
Linfoma.
El linfoma si se origina en la glándula timica es predominantemente debido a la enfermedad Hodking tipo esclero nodular. Puede causar aumento de la glándula. No está limitado por la cápsula timica. Por lo tanto tienen una extensión extra capsular invade estructuras vecinas.
El tumor puede tener un patrón infiltrativo difuso o presentarse como grupos de Linfonodos aglomerados aumentados de volumen.
La tomografía muestra un tumor con densidad de partes blandas relativamente homogéneo, tumor mayores tienen áreas de baja atenuación debido a hemorragia y necrosis. Calcificaciones son raras en los casos sin tratamiento pueden presentarse.
Tumores Quisticos del Mediastino.
Quistes Mediastinales.
La mayoría de los quistes mediastinales son quistes congénitos. Corresponden a 18% de las lesiones primarias mediastinales.
Los quistes congénitos son los del intestino primitivo representados por el quiste broncogenico, duplicación esofágica y quiste neuroenterico, así como el quiste pleuro pericárdico y quiste timico.
Quiste pleuro pericárdico o Celomico Pericardico.
Se localiza a lo largo del pericardio, preferentemente mediastino medio (lateralmente). Su contenido es un líquido limpio y cristalino (agua de roca).
Esta lesión con el cambio de posición del paciente de muestra cambios significativos en su morfología.
Quistes Timicos Congénitos.
Son secundarios a la persistencia del ducto timofaringeo. Tejido timico está presente en la pared de quiste.
Quiste broncogénico.
Existen dos tipos mediastinal e intrapulmonar. El quiste mediastinal es el más frecuente y no se comunica con el árbol bronquial.
Estas lesiones no se impregnan con el medio de contraste.
La Resonancia Magnética ayuden en el diagnóstico de los quistes congénitos mediastinales por su gran potencial de identificar masas quisticas o con líquido
Quiste esofágico de duplicación.
Tiene origen en el intestino primitivo siendo cubiertos por mucosa del tracto gastro intestinal.
Usualmente localizados en el mediastino posterior (paraespinal) .
Quiste neuroenterico.
Son lesiones más raras conectadas con meninges a través de un defecto de la línea media en 1 o más cuerpos vertebrales. Estos muchas veces también están conectados con el esófago. Su apariencia en tomografía es igual a la de un quiste de duplicación sin embargo una anormalidad vertebral indica el diagnóstico.
Pseudo quiste Páncreas.
Una colección líquida extrapancreatica se puede extender hacia el mediastino posterior del retroperitoneo a través del hiato aórtico o esofágico del diafragma.
Usualmente son contiguas con enfermedad inflamatoria peripancreatica.
Lesiones grasas mediastinales.
El tejido adiposo es fácilmente reconocido en la tomografía (-30 a -130 HU). Existen lesiones con densidad de grasa que configuran tumoraciones mediastinales.
Lipomatosis mediastinal.
Es una condición benigna con cantidad abundante de grasa no encapsulada, histológicamente normal. Puede determinar ensanchamiento del mediastino superior. No ejerce comprensión en estructuras vecinas.
La lipomatosis mediastinal puede estar asociada el síndrome de Cushing, obesidad, corticoidoterapia.
Herniaciones Grasas.
Herniaciones de grasa perigástrica a través de la membrana frénico esofágica rodea y fija el esófago al diafragma es el primer peldaño de las hernias de hiato.
El tejido graso herniado se puede extender a lo largo de la aorta y prolongar la línea paraespinal o aparecer como una masa retro cardiaca.
Timolipoma Mediastinal.
Timolipomas son tumores mediastinal benigno poco comunes compuestas de tejido Timico y adiposo.
Lesiones esofágicas.
Leiomioma / Leiomiomatosis esofágica difusa.
Entre las neoplasias esofágicas las malignas son las más frecuentes principalmente en los pacientes de la quinta década de la vida.
Las lesiones esofágicas son múltiples, difusa, hipertrofian la capa muscular lisa principalmente del tercio medio, distal del esófago y región del fondo gástrico, con infiltración de todo el plexo mioentérico.
Tumores Neurogenicos.
La riqueza del tejido neural en las áreas paravertebrales explican frecuentemente la localización topo gráfica de estos tumores.
Las neoplasias neurogenicas pueden ser divididas en tres categorías dependiendo del tejido de origen:
1. Neoplasias de los nervios periféricos (schwanomas, neurofibromas y tumores malignos de las vainas nerviosas).
2. Neoplasias de los ganglios simpáticos (ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma y neuroblastoma).
3. Neoplasias de las células paraganglionicas (paraganglioma [quemodectoma] y feocromocitoma).
Masa mediastinal de naturaleza vascular.
La tomografía es extremadamente útil en la evaluación de anormalidades vasculares de mediastino y especialmente aquellas que se manifiestan como tumores en este compartimiento.
El uso de contraste endovenoso es parte de la rutina.
Linfonodos mediastinales (Linfoma, Metástasis de CA broncogenico).
80% de los Linfonodos están localizados inmediatamente al árbol traqueobronquico y drenan en los pulmones.
La más útil definición de un Linfonodos con dimensiones normales es 1 cm medido en su eje menor.
A veces es difícil distinguir Linfonodos de estructuras vasculares siendo necesario la utilización de medio de contraste.
La localización precisa de los Linfonodos es especialmente importante en la evaluación pre operatoria de pacientes con cáncer bronquial, 50 a 80% de los pacientes con enfermedad de Hodking presentan adenopatías mediastinales.
El compromiso del mediastino anterior, paratraqueal y Linfonodos hiliares es cuatro veces más común con enfermedad de Hodking de que con linfoma no Hodking.
El compromiso de grupos de Linfonodos para cardiacos y del mediastino posterior es casi exclusivamente visto en linfoma No Hodking.
Diagnostico por Imagen:
Masas en Mediastino anterior:
Placa Simple de Tórax: detecta y determina el compartimiento preciso de la masa (puede demostrar erosiones del esternón en la enfermedad de Hodking y gas en una Hernia de Morgagni).
Tomografía axial computarizada: es el estudio definitivo para definir el origen y la extensión de la masa además de determinar sus características por imagen, con Contraste tiene alta precisión para diferenciar entre grasa, quistes, densidad de partes blandas y estructuras vasculares.
Resonancia Magnética Nuclear: equivalente a la Tomografía para confirmar la presencia y localización de la masa, menso efectiva que la TAC para evaluar compromiso traqueal y caracterizar calcificaciones. Superior a la TAC para distinguir tumor de fibrosis y en paciente alérgicos a los medio de contrastes Iodados.
Mediastino Medio:
Placa simple de Tórax: detecta y determina el compartimiento preciso de la masa mediastinal, pero no puede caracterizarla.
Tomografía axial computarizada: es el estudio definitivo para definir el origen y la extensión de la masa además de determinar sus características por imagen, con Contraste tiene alta precisión para diferenciar entre grasa, quistes, densidad de partes blandas y estructuras vasculares.
Resonancia Magnética Nuclear: equivalente a la Tomografía para confirmar la presencia y localización de la masa, menso efectiva que la TAC para evaluar compromiso traqueal y caracterizar calcificaciones. Superior a la TAC para distinguir tumor de fibrosis y en paciente alérgicos a los medio de contrastes Iodados, ideal para evaluar patología en cortes coronales, que pueden sufrir de efectos de volumen parcial.
Mediastino Posterior:
Placa Simple de Tórax: detecta y determina el compartimiento preciso de la masa (puede demostrar erosiones en tumores neurogénicos y gas en una Hernia de Bochdalek).
Contraste con Bario; Indicado si la sospecha clínica es lesión esofágica.
Tomografía axial computarizada: es el estudio definitivo para definir el origen y la extensión de la masa además de determinar sus características por imagen, con Contraste tiene alta precisión para diferenciar entre grasa, quistes, densidad de partes blandas y estructuras vasculares.
Resonancia Magnética Nuclear: equivalente a la Tomografía para confirmar la presencia y localización de la masa, menso efectiva que la TAC para evaluar compromiso traqueal y caracterizar calcificaciones. Superior a la TAC para distinguir tumor de fibrosis y en paciente alérgicos a los medio de contrastes Iodados.
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