La bronquiolitis es un síndrome viral agudo de los bronquiolos caracterizada por sibiliancias y dificultad respiratoria.

En realidad, en cuanto a la definición no existe un acuerdo unánime preciso. El término bronquiolitis fue utilizado por primera vez en el 1940 por dos autores ingleses para describir los hallazgos histopatológicos pulmonares encontrados en 5 niños muertos por una grave infección pulmonar. Tales hallazgos no presentaban las características clásicas de las neumonías, por el contrario, eran caracterizados por un cuadro inflamatorio y aumento de volumen de los bronquiolos. En Norteamérica generalmente se llama bronquiolitis a cada episodio de sibiliancia (wheezing) asociado a signos de infección viral en niños menores de 18-24 meses; en Europa o en Australia, la bronquiolitis ha sido definida como una patología del primer año de vida caracterizada por signos de infección de los bronquiolos , asociados a disnea, taquipnea, retracciones intercostales, crepitos y roncus.

La incidencia varia entre 10-15/1000, constituyendo la infección más común de las vías respiratorias bajas, especialmente en lactantes menores. Afecta a niños menores de dos años, con un pico de incidencia entre las 6-10 semanas de edad. Es más común en el sexo masculino y se presenta con mayor frecuencia en invierno e inicio de la primavera (Virus Sincicial Respiratorio-VSR-); y durante el otoño (M. pneumoniae).

La bronquiolitis es comúnmente causada por virus, de los cuales el más frecuente es el VSR, responsable de aproximadamente el 33% de los casos; también se mencionan a los adenovirus (tipos 7 y 21), parainfluenza (tipos 1 y 3), influenza (A y B), enterovirus y mycoplasma pneumoniae.

El agente infectante ingresa a través del tracto respiratorio superior (prodromo) e invade los bronquios de mediano y pequeño calibre además de los bronquiolos; lo que provoca una respuesta inflamatoria consistente en edema, exudado (moco y detritos celulares) y necrosis epitelial. Debido a que la resistencia del flujo aéreo esta inversamente relacionada con el 4 poder del radio (ley de Poiseuille), aún el mínimo engrosamiento de la pared bronquiolar produce un marcado efecto sobre el flujo aéreo. La resistencia de la vía aérea en trayectos estrechos se incrementa durante la inspiración y espiración, sin embargo el radio de la vía aérea es aún más estrecho durante la espiración, lo que resulta en una obstrucción respiratoria a manera de válvula que provoca un atrapamiento aéreo precoz e hiperinflación.

Período prodromico: Al inicio la bronquiolitis clínicamente se manifiesta como una infección respiratoria alta, con una duración que varía entre uno y 4 días, caracterizada por rinitis (con secreción nasal serosa), estornudos, tos, fiebre (que puede alcanzar los 38.5 o 39° C) y rechazo a la alimentación.

Los casos leves se caracterizan fundamentalmente por la presencia de tos paroxística, la cual se resuelve gradualmente en el lapso de 1 a 3 días. Sin embargo la presencia de una de los siguientes síntomas/signos sugiere un empeoramiento del cuadro:

- sibilancias audibles

- fase espiratoria prolongada

- crépitos finos al final de la inspiración y al inicio de la espiración

- disminución del murmullo vesicular

- taquipnea

- taquicardia

- cianosis

- letargia y apnea

- síntomas/signos de dificultad respiratoria

- Hemograma, el cual puede mostrar una leucocitosis que varía entre 5.000 y 24.000 leucocitos/mm3, en el que puede existir incremento de los polimorfonucleares y de las formas jóvenes.

- Gasometría arterial en la que puede evidenciarse hipoxia debida a un desbalance Ventilación / Perfusión (V/Q) o acidosis metabólica si el niño se encuentra deshidratado.

- Radiografía de tórax que puede mostrar áreas de consolidación, colapso segmental y/o atelectasias en parche. También es frecuente observar hiperinflación, elevación de los diafragmas con incremente del diámetro antero-posterior y engrosamiento peribronquial.

- Si es posible, se deben realizar aspirados nasofaringeos para VSR y otros virus mediante cultivos y técnicas de detección rápida de antígenos.

Sospechado el diagnóstico, se debe evaluar la gravedad de la enfermedad y, por lo tanto, la decisión de internar o no al paciente. En la literatura existen pocos estudios sobre los signos clínicos y de laboratorio predictivos de bronquiolitis grave. Uno de estos, llevado a cabo con 213 niños clasificados en enfermedad leve o grave sobre la base del estado de conciencia y de la capacidad de ingerir líquidos por vía oral, ha identificado a través de un análisis multivariable, 6 parámetros (entre los 16 analizados), en términos de factores de riesgo, signos clínicos y de laboratorio.

Los signos de gravedad predictivos de gravedad, en orden decreciente son:

· saturación de oxígeno < 95%

· atelectasias

· frecuencia respiratoria > 70 ciclos por minuto

· edad gestacional < a 34 semanas

· compromiso del estado general

· edad < a 3 meses

Otro estudio, en el cual se relacionó la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno, no encontró correlación entre estos parámetros.Porotra parte, ha sido evidenciada una asociación entre enfermedad grave (saturación de oxígeno < 90%) y signos como cianosis y crepitos espiratorios; este estudio también determinó que mientras una frecuencia respiratoria > a 70 ciclos/min. se asocia frecuentemente con bronquiolitis grave, una frecuencia < a 70 ciclos /min. no la excluye.

- deshidratación

- convulsiones febriles

- dificultad respiratoria con períodos de apnea

- insuficiencia respiratoria

- muerte (mortalidad menor al 1%, pero en caso de otra enfermedad de base puede ser mayor)

- Asma: Los datos no son del todo concluyentes, pero algunos estudios han demostrado una fuerte asociación entre bronquiolitis causada por el VSR y el subsecuente desarrollo de asma.

- Bronquiolitis obliterante (bronquiolitis crónica)

- Síndrome de hiperlucidez pulmonar unilateral

Durante el curso agudo de la enfermedad el 80% de los casos pueden mostrar una mejoría clínica entre 3-4 días del inicio, usualmente la recuperación es dramática, la gasometría arterial se normaliza aproximadamente después de dos semanas y los cambios radiológicos pueden normalizarse completamente después de aproximadamente nueve semanas.

Aproximadamente un 20% de los pacientes puede tener un curso prolongado que puede durar variar semanas e incluso algunos meses, estos pacientes se caracterizan fundamentalmente por presentar sibilancias e hiperinflación persistente, con un intercambio gaseoso anormal y algunos puede desarrollar colapso alveolar.

El manejo básico de la bronquiolitis típica consiste en mantener al paciente bien oxigenado e hidratado. Es recomendable que el médico vea la bronquiolitis en su presentación típica inicial como una enfermedad autolimitada caracterizada por edema más que broncoespasmo y aunque alrededor del 4% de los casos pueden anteceder a un asma, la mayoría de los casos constituye simplemente el reflejo de una infección aguda que es poco modificada por evaluaciones o terapias agresivas.

1.a Dieta regular usando leche materna y alimentos sólidos adecuados para la edad.

1.b Considerar suspender la alimentación por vía oral si después de la succión se presentan algunas de las siguientes condiciones: Frecuencia respiratoria mayor a 80 ciclos/ min., vómitos persistentes, disminución de la saturación de oxígeno por debajo de 90% a pesar de la administración de oxígeno durante la alimentación, dificultad respiratoria marcada con mala coodinación de deglución, succión y respiración.

2.a La administración endovenosa de líquidos debe ser considerada si el paciente se encuentra con signos de deshidratación o no ingiere una cantidad mínima de 80cc/Kg/día.

2.b El peso debe ser controlado diariamente.

3.a Si la saturación de oxígeno es igual o mayor a 92% en aire ambiente no se recomienda oximetría continua ni la administración de oxígeno.

3.b Si el paciente requiere oxígeno es recomendable monitorizarlo con oxímetro de pulso.

3.c El objetivo de la administración de oxígeno es mantener la saturación de 92% o más con el paciente en reposo.

4. Fármacos

4.a Los antibióticos solo se recomiendan si existe una alta probabilidad de enfermedad bacteriana, dado que en niños existe dificultad para distinguir entre una infección bacteriana o viral, puede considerarse el uso de antibióticos principalmente en grupos vulnerables o cuando existen signos de deterioro del paciente.

4.b Agentes antivirales como la ribavirina, la cual es un agente viral sintético que está dirigido contra el DNA viral y que previene la replicación viral. En un estudio de meta-análisis no se pudo demostrar una reducción significativa de la mortalidad en niños con infecciones respiratorias bajas causadas por VSR, por lo cual no está recomendada en la terapia de rutina, reservándose su uso para pacientes de alto riesgo; en estos casos se la administra mediante inhalación continua por 3 a 5 días.

4.c Gotas nasales de solución fisiológica, pueden ser usadas para la limpieza de las fosas nasales, especialmente antes de alimentación.

4.d Antihistamínicos, descongestionantes orales y vasoconstrictores no deben ser usados.

4.e Varios ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego no mostraron evidencia suficiente de que los corticoides, salbutamol y la teofilina mejoren el cuadro por lo cual no se recomienda su uso de rutina.

5.a No se recomienda kinisioterapia respiratoria, vaporización ni nebulización con solución salina.

5.b La administración de corticoides inhalatorios (budesonida, beclometasona) no esta recomendada

5.c El uso rutinario de broncodilatadores (salbutamol) mediante nebulización o inhalación (spray) no se encuentran recomendadas según ensayos clínicos con muestra grande y artículos de revisión del tema.

5.d Respecto a la epinefrina administrada por nebulización, un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego en 80 pacientes donde se comparó la epinefrina versus salbutamol mostró una ligera ventaja de la primera al mejorar la saturación de oxígeno, sin embargo la diferencia no es estadísticamente significativa. Su uso puede ser considerado para algunos pacientes seleccionados.

Debido a que el deterioro incluye la desaturación de oxígeno, la cual se encuentra asociada con frecuentes inhalaciones de epinefrina, si a los 60 minutos de terapia de inhalación no existe una significativa mejoría clínica se recomienda suspenderla.

A pesar de la importancia del VSR como patógeno, el desarrollo de una vacuna eficaz ha progresado lentamente. Algunos de los problemas que han retrasado su desarrollo han sido: A) El pico de incidencia de las hospitalizaciones por infecciones causadas por el VSR ocurre en los primeros 6 meses de vida, por lo tanto la inmunización debería llevarse a cabo inmediatamente después del nacimiento para poder desarrollar una inmunidad protectora. Sin embargo los lactantes pequeños no responden bien a los antígenos glicoproteicos del VSR, los cuales son los responsable de inducir una inmunidad protectora. B) Una vacuna óptima debería proteger contra diversos grupos antigénicamente diferentes de las cepas A y B del VSR. C) Debido a que la inmunidad generada por una infección primaria del VSR no protege en forma adecuada contra subsecuentes infecciones, podrían ser necesarias muchas dosis de la vacuna.

En ausencia de la vacuna, el interés se ha focalizado en la inmunoprofilaxis pasiva; por este motivo se ha desarrollado una inmunoglobulina policlonal hiperinmune contra el VSR (RSV-IGIV, RespiGam); sin embargo factores tales como: administración dificultosa, infusión de grandes volúmenes de fluidos y proteínas (que ocasionalmente podrían requerir el uso de diuréticos) y el costo elevado, han limitado su uso.

En los últimos cinco años los esfuerzos se han dirigido hacia el desarrollo de un anticuerpo monoclonal IgG como el mejor medio de profilaxis pasiva contra el VSR. De los dos estudiados el que ha resultado más eficaz ha sido el Palivizumab, MEDI- 493, Synagis, el cual ha sido aprobado para su uso el año 1998 y que debe ser considerado en las siguientes circunstancias:

- Lactantes menores de 24 meses de edad con enfermedad pulmonar crónica (EPC), quienes han requerido terapia médica en los pasados 6 meses.

- Nacidos con una edad gestacional mayor a 28 y menor a 32 semanas sin EPC, que tienen menos de 6 meses de edad al inicio de la estación de mayor pico de infección del VSR.

- Nacidos con una edad gestacional de 28 semanas o menos, sin EPC, que son mayores de 1 año de edad al inicio de la estación de mayor pico de infección del VSR.

- Nacidos con una edad gestacional entre 32 y 35 semanas, sin EPC, que son mayores de 6 meses de vida, y que tienen factores de riesgo adicionales tales como: hermanos en edad escolar, asistencia a guarderias y exposición al humo del cigarrillo en el hogar.

Por el momento la profilaxis no está indicada para lactantes con cardiopatías congénitas, excepto para aquellos con lesiones hemodinámicas insignificantes (persistencia del conducto arterioso, pequeños defectos septales).

Finalmente se debe recalcar que el Palivizumab no debe ser usado para el tratamiento de la enfermedad causada por el VSR.

* Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría", La Paz ­ Bolivia

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