Hoberman A, Paradise JL. Pediatric Annals 2000;29:609-20.

La otitis media aguda (OMA) constituye uno de los problemas más frecuentes en la edad pediátrica; se estima que en EEUU han ocurrido 30 millones de casos el año 1996 y el costo del tratamiento en menores de 5 años se calcula en más de 5 billones de dólares anualmente.

El pico de mayor incidencia se encuentra entre los 6 y 12 meses de edad y la susceptibilidad en estos lactantes se relaciona en parte con las características de la trompa de Eustaquio, predisposición genética y respuesta inmunológica. Otros factores de menor importancia son el sexo (más frecuente en varones), duración de la lactancia al seno materno y exposición al humo de tabaco. En un estudio realizado en el Hospital de Niños de Pittsburg en niños hasta los 2 años de edad, la susceptibilidad de presentar uno o más episodios de efusión (derrame) en oído medio (EOM) entre 2 y 6 meses, 6 a 12 y 12 a 24 fue de 48.7%, 78.9% y 91.1% respectivamente.

Los microorganismos predominantes en OMA son: Streptococcus pneumoniae (>40%), Haemophilus influenzae no tipificable (25 a 30%) y Moraxella catarrhalis (~10 a 20%). Otros menos importantes incluyen Streptococcus Grupo A (3%), Staphylococcus aureus (2%) y organismos Gram negativos como Pseudomonas aeruginosa (1 a 2%). Los virus respiratorios en combinación con bacterias han sido identificados en muchos pacientes con OMA. El virus Sincitial respiratorio parece ser uno de los más comunes.

La resistencia bacteriana ocurre por una variedad de mecanismos de adaptación; ciertas cepas de H. influenzae y M catarrhalis son resistentes a amoxicilina en virtud a la producción de ß-lactamasa. El mecanismo de resistencia primario en S. pneumoniae se relaciona con alteración en las proteínas ligadoras de penicilina, de las que se conocen un mínimo de cinco. La prevalencia de esta variedad de resistencia se relaciona con la edad (niños menores de 2 años), el antecedente de haber recibido previamente antimicrobianos ß-lactámicos y hacinamiento (guarderias). Se anticipa que la proporción S. pneumoniae resistentes a penicilina se aproxima a 40 a 50%, de los cuales una mitad son altamente resistentes. Así mismo, 5%, 37% y 66% de cepas de S. pneumoniae susceptibles, intermedios y altamente resistentes a penicilina respectivamente, también son resistentes a macrólidos.

En términos generales la otitis media es la inflamación del oído medio. Existen dos entidades: otitis media aguda y otitis media serosa (OMS). La evidencia de EOM consiste en encontrar, ya sea (1) un mínimo de dos de las tres alteraciones en la membrana timpánica (MT) (cambio en la coloración: blanco, amarillo, azul, ámbar; opacidad y disminución o ausencia de movilidad), o (2) burbujas de aire o interfase aire-líquido visibles detrás la MT. El diagnóstico de otitis media serosa incluye evidencia de EOM observada mediante otoscopía neumática (ON) en ausencia de signos inflamatorios que impliquen infección del oído medio, siendo la disminución de la agudeza auditiva el principal síntoma. El diagnóstico de otitis media aguda se basa en la presencia de EOM, dolor ótico y/o marcado enrojecimiento o abombamiento de la MT. La irritabilidad o fiebre pueden no estar presentes. La OMS puede ser una consecuencia de la OMA o disfunción tubárica de cualquier causa, tal como la infección de vías respiratorias altas.

Para practicar la ON es necesario contar con el conducto auditivo externo limpio (exento de cerumen), de tal forma que el otoscopio permita observar el contorno de la MT, su color, la traslucidez y motilidad. La MT es traslúcida, de color gris perlado y apariencia de vidrio esmerilado; el movimiento debe ser inducido mediante presión positiva en el canal externo. Cuando la MT se encuentra inmóvil se presume la existencia de líquido (EOM).

Es un método atraumático, rápido y simple que permite observar la presencia o ausencia de EOM. El timpanograma provee información sobre la distensibilidad de la MT en términos electroacústicos, lo cual es equivalente a la observación directa de la motilidad de la MT mediante el otoscopio. El timpanograma no solo aporta datos sobre la distensibilidad de la MT, sino también sobre la presión en oído medio, no obstante el valor predictivo positivo para EOM es limitado.

La reflectometría es un método que permite medir la respuesta de la MT al estímulo sonoro. Se trata de un instrumento que puede ser empleado por los familiares del paciente en el domicilio, es portátil, pequeño y de lectura rápida, en el cual la presencia de pequeñas partículas de cerumen no afectan el resultado. Un ángulo de gradiente espectral >95 indica bajo riesgo de EOM, sin embargo mediante este aparato no es posible diferenciar entre OMA y OMS.

La timpanocentesis consiste en la aspiración de líquido del oído medio para aliviar el dolor y permite la identificación del organismo infectante. La miringotomía implica incisión de la MT con o sin aspiración. Tomando en cuenta la alta frecuencia de fracasos terapéuticos por la marcada incidencia de bacterias resistentes, la timpanostomía se constituye en una medida importante en la evaluación de los pacientes con OMA. Está indicada en otalgia severa antes o durante la terapia, OMA refractaria a múltiples tratamientos antimicrobianos y complicaciones supurativas (mastoiditis, meningitis, laberintitis y parálisis del nervio facial). Las complicaciones potenciales de la timpanocentesis son: perforación crónica de la MT, parálisis del nervio facial, dislocación de los huesos del oído medio y hemorragia.

La meta principal de la terapia consiste en proveer una adecuada concentración del antimicrobiano en el sitio de la infección para erradicar al agente patógeno. Se considera que logrando una concentración sérica mayor a 40 o 50% sobre la MIC entre los intervalos de dosis, se consigue una cura bacteriológico en 80 a 85% de los pacientes.

La elección del antimicrobiano dependerá de la etiología bacteriana, de la susceptibilidad y el porcentaje de curación espontánea. Como se ha mencionado antes más de 40 a 50% de S. pneumoniae son resistentes a penicilina y aproximadamente el 20% de las OMA causadas por S. pneumoniae se resuelven espontáneamente. De las cepas de H. influenzae y M. catarrhalis que causan OMA, alrededor de 40 a 100% respectivamente, producen ß-lactamasa y aproximadamente 50 a 80% de los episodios de OMA se resuelven espontáneamente.

La amoxicilina continua siendo el antimicrobiano más eficaz para cepas susceptibles de S. pneumoniae; cuando este agente presenta resistencia intermedia (0.1 a 1 µg/dL) o en algunos casos de cepas altamente resistentes ( 2 µg/dL), dosis de 80 a 90 mg/kg/d dividida en dos tomas, generalmente suele ser efectiva. Las dosis altas son apropiadas en niños en quienes la prevalencia de resistencia es elevada (menores de 2 años, niños tratados previamente con ß-lactámicos, hacinamiento). Para los alérgicos a penicilina, la azitromicina es una buena alternativa.

Cuando la OMA es producida por S. pneumoniae resistente a ß-lactamicos, la amoxicilina (dosis altas), amoxicilina/clavulanato, ceforuxima-axetil y ceftriaxona son muy útiles, porque proveen una concentraciones sobre la MIC90 en un mínimo de 40% entre los intervalos de las dosis. El CDC también recomienda clindamicina en casos de neumococos resistentes. Amoxicilina/clavulanato, cefalosporinas de tercera generación (cefixima, ceftibuten, cefpodoxima, cefdinir y ceftriaxona) tienen gran actividad contra H. influenzae productores de ß-lactamasa, en tanto que cefaclor, azitromicina y trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) cuentan con reducida actividad. Todos los agentes antimicrobianos actualmente disponibles son activos contra M. catarrhalis, excepto TMP-SMX, amoxicilina y cefaclor.

Los antibióticos opcionales de segunda línea en pacientes alérgicos a penicilinas y cefalosporinas son macrólidos y TMP-SMX. Aproximadamente 25% de las cepas de H. influenzae son resistentes a TMP-SMX y este no es efectivo contra Streptococcus Grupo A, el cual puede causar más del 10% de OMA en los niños mayores.

El CDC no ha seleccionado azitromicina para el tratamiento de OMA provocada por neumococos resistentes, ni H. influenzae por las consideraciones previamente enunciadas. En el futuro seguramente jugaran un rol importante el grupo de las estreptograminas, ketólidos, fluoroquinolonas y oxazolidinonas.

Existen muchos elementos de juicio para considerar que el tratamiento prolongado (10 días) es el más adecuado. Estudios previos han confirmado que la terapia acortada en lactantes y niños menores es menos efectiva; de acuerdo a esto, el tratamiento corto de la OMA en < 2 años o aquellos niños que acuden a guarderías puede ser ineficiente. Se requieren más estudios para determinar cual la duración óptima en niños de 2 a 5 años.

El uso de ceftriaxona intramuscular para el tratamiento de OMA en general no esta recomendado, a menos que la administración de antimicrobianos por vía oral no sea factible, en casos seleccionados de OMA refractarios a otros esquemas donde se han empleado antibióticos de segunda línea o cuando mediante timpanocentesis se ha documentado la presencia de S. pneumoniae altamente resistente.

Existen medidas que pueden reducir la incidencia de OMA, entre ellas destacan: lactancia materna, eliminar la exposición al humo de tabaco y evitar el hacinamiento. Otras intervenciones adicionales incluyen la vacuna contra influenza, vacuna septavalente conjugada contra neumococo, instalación de tubo de timpanostomía y adenoidectomía. Estudios iniciales indican que la vacuna conjugada contra neumococo redujo la incidencia de OMA aproximadamente entre 6 y 8%.

Cuando la recurrencia de OMA es importante, la aplicación de tubo de timpanostomía debe ser considerada como una opción terapeútica. La adenoidectomía queda reservada cuando los cuadros de otitis media continúan después de la timpanostomía. El empleo prolongado de antimicrobianos (a dosis baja) como medida profiláctica no esta recomendado, ante la potencial emergencia de agentes bacterianos resistentes y solo debe considerarse en casos muy seleccionados (ej: cuando el contacto con otros niños es limitado).