Se ignora en nuestro medio la real magnitud e impacto de las infecciones del tracto urinario (ITU) en la población infantil. El presente estudio describe la epidemiología de las ITU en niños comprendidos entre 0 a 14 años atendidos en el Hospital "San Gabriel" (HSG) de la ciudad de La Paz, en el periodo 1997-1999 y su relación con uropatías.

De la población total atendida en este periodo, se identificaron 533 casos de ITU, con una prevalencia general de 14.47 por mil con una mayor frecuencia de casos entre 5 y 10 años. El 20% fueron identificados como uropatas, encontrándose una prevalencia general de uropatías 2.89 casos por mil. El 30.43% corresponden al sexo masculino y el 69.57% al femenino. Los motivos de consulta más frecuentes fueron: alzas térmicas (64%), dolor abdominal (24%), disuria (23%) y vómitos (24%). El examen general de orina (EGO) se realizó al 90% de pacientes hospitalizados y al 75% de los pacientes atendidos en la consulta externa. Solo en el 52% de los pacientes se efectuó cultivo y antibiograma de orina y el agente patógeno más frecuente fue Escherichia coli (64%).

En cuanto a la población en la que se detectó la presencia de uropatías, fueron mas frecuentes en el sexo femenino, con una proporción de 2.8:1. La mayor frecuencia de casos correspondió al grupo etáreo comprendido entre los 5 y 10 años. La relación del motivo de consulta y signo sintomatología es similar al de los niños con infección urinaria. El episodio de ITU en los pacientes urópatas fue único (43.48%) y repetido (52.17%). El hallazgo más frecuente en el EGO fue la piuria (70%). El 89.95% de los pacientes uropatas contó con urocultivo, predominando también E.coli. El esquema terapéutico más utilizado fue el del ácido nalidíxico (64%). En cuanto a los medios diagnósticos a 91.03% de los urópatas se les realizó ultrasonografía de vías urinarias, al 58.47% se les realizó pielografía endovenosa y al 34.78% renograma isotópico.

Las infecciones del tracto urinario (ITU), representan uno de los problemas que se encuentra con mayor frecuencia en la práctica médica diaria. Se denomina ITU a la invasión microbiana en las vias urinarias capaz de sobrepasar la capacidad defensiva del huésped y de causar lesión. Se caracteriza por una bacteriuria significativa, sea esta asintomática o con manifestaciones de cistitis, pielonefritis o sepsis.

Si bien en nuestro medio las infecciones respiratorias agudas (IRAs) y las diarreas (EDAs), tienen un papel protagónico en lo que se refiere a atención primaria en salud, la ITU puede tener una significativa, en el ámbito de las enfermedades infecciosas. Es posible que su estudio y detección se haya postergado debido a que las manifestaciones clínicas pueden ser mas solapadas y menos específicas. Sin embargo, las consecuencias tanto a largo como a corto plazo pueden afectar seriamente a la población infantil. Por otra parte aunque la mayoría de las infecciones tienen comportamiento benigno y pronostico favorable, en el niño pueden constituir la primera expresión clínica de anomalías anatómicas y funcionales de las vías urinarias que requieren tratamiento médico o quirúrgico especializado; además, el seguimiento de individuos con ITU durante la infancia revela en cierta proporción de ellos, recurrencias, cicatrices renales, hipertensión arterial o insuficiencia renal crónica. (1-2, 12).

En consecuencia, estas infecciones son un problema de salud pública que deben ser enfrentadas con estrategias basadas en conocimiento de la epidemiología local para determinar la cuantía y calidad de recursos que demanda la asistencia inmediata de los enfermos con infección urinaria y para identificar a los individuos en los cuales es necesario concentrar recursos complejos de diagnóstico y tratamiento.

La determinación de la morbilidad, el cuadro clínico y los agentes etiológicos mas frecuentes; permitirá una visión mas completa del problema para el médico de nuestro medio, además de proporcionar datos útiles para evaluar la terapéutica y capacidad de detección de esta enfermedad. La revisión de una serie de episodios de infección urinaria puede demostrarnos deficiencias en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento en estos enfermos y demuestra la necesidad de hacer estudios prospectivos para realizar un adecuado diagnóstico de casos y su tratamiento.

Describir la epidemiología de las infecciones del tracto urinario (ITU), en niños comprendidos entre 0 a 14 años, atendidos en el Hospital "San Gabriel" de la ciudad de La Paz, en el período 1997 - 1999 y su relación con el hallazgo de uropatías

Conocer:

1. La prevalencia general y anual de casos de ITU para el grupo etáreo y período de tiempo mencionado en el objetivo general.

2. La frecuencia de casos por sexo.

3. El motivo de consulta mas frecuente, en casos de ITU en niños.

4. Los hallazgos clínicos y de laboratorio mas frecuentes en niños diagnosticados con ITU.

5. Los agentes patógenos mas comunes, asociados a la ITU.

6. La relación entre la ITU y malformaciones anatómicas.

7. La conducta diagnóstica y terapéutica más frecuente.

El estudio realizado es de tipo retrospectivo, descriptivo longitudinal y analítico. Se efectuó la revisión de Historias clínicas de todos los niños comprendidos entre los 0 a 14 años de edad, atendidos por consultorio externo y de pacientes hospitalizados, del servicio de Pediatría del Hospital San Gabriel de la Ciudad de La Paz ­Bolivia , en un período de tiempo de tres años , desde enero de 1997 a diciembre de 1999. Se seleccionaron todas las historias clínicas de niños con el diagnóstico de Infección del Tracto Urinario.

Para la recolección de datos se diseñó un formulario, que fue llenado por los investigadores durante la revisión de las historias clínicas. Las variables consideradas fueron: Edad, se incluyeron niños comprendidos entre los 0 a 14 años de edad y se los clasificó en sub-grupos etareos (de 0 a 28 días, de 29 días a menores de 1 año, de 1 año a menores de 2 años, de 2 años a menores de 5 años, de 5 años a menores de 10 años y de menores de 10 años a menores de 15 años); sexo; motivo de consulta; hallazgos clínicos; agente etiológico, en caso de ser identificado; uropatías y patologías asociadas; conducta diagnóstica y terapéutica.

Una vez obtenida la recolección de datos se procede a la tabulación mensual de los casos de ITU, con la finalidad de alcanzar nuestros objetivos.

La prevalencia general de infecciones del tracto urinario de niños comprendidos entre los 0 y 14 años de edad, estudiada en el periodo 97 - 99 en el HSG es de 14.5 por mil consultas de pacientes correspondientes a este mismo grupo etáreo.

La distribución anual en1997 fue de 13.3 por mil consultas, en 1998 fue 14.6 por mil y en el año 1999 fue de 15.5 por mil.

De 533 pacientes diagnosticados con ITU, el 20% fueron urópatas, encontrándose una prevalencia general de uropatías 2,9 casos por mil consultas de niños de 0 a 14 años de edad.

De todos los casos con infección urinaria revisados, 533 en total, los urópatas representaron el 20% de los cuales el 65.2% fueron internados y el 33.8% fueron atendidos por consulta externa.

Del total de pacientes urópatas, el 30.4% correspondieron al sexo masculino y el 69.6% al femenino, la frecuencia encontrada por grupos etareos fue 43.5% (5 a menores de 10 años) 17.4% (2 a menores de 5 años), 17.4% (10 a menores de 15 años), 13% (1 año a menores de 2 años), 8.7% (29 días a menores de 1 año y de 4.3% (0 a 28 días).

En cuanto a la población en la que se detectó la presencia de uropatías, el predominio del sexo femenino fue de 2.8:1 y la mayor frecuencia de casos correspondió al grupo de edad comprendido entre los 5 y 10 años.

El motivo de consulta, por orden de frecuencia fue: fiebre (86.9%), dolor abdominal (52.6%), vómitos (39.1%), diarrea (30.4%), malestar general (21.7%), orinas turbias (17.4%), disuria (17.4%), estreñimiento (4.3% ) y otros (4.3%)

La signo sintomatología presentada por los pacientes urópatas fue: fiebre (82.6%), dolor abdominal (47.8%), malestar general (34.8%) diarrea (34.8%), vómitos (34.8%), puntos ureterales positivos (26%), disuria (17.4%), dolor lumbar (13%), aspecto de la orina (13%), puño percusión positiva (8.7%), polaquiuria (8.7%), deshidratación (4.3%)

El episodio de ITU en los pacientes urópatas fue: único (43.5%) y repetido (52.2%); de los cuales el 66.7% se repitió en menos de tres oportunidades y el 33.3% en tres o mas oportunidades.

Los hallazgos en el examen general orina fueron: piuria (69.6%), alteraciones en el aspecto de la orina (52.2%), bacteriuria (34.8%), nitritos (30.1%), eritrocitos (21.7%), alteraciones en el olor (4.3%), leucocituria (4.3%) y células epiteliales (3.3%)

El 89.9% de los pacientes urópatas presentaron urocultivo de los cuales el 65% reportó E.coli, 15% Enterobacter, 10% proteus, 5% Pseudomona y el 5% Estaphylococus.

El agente patógeno más frecuente en niños con ITU fue Escherichia coli en el 64% de los casos.

En el 91% de los urópatas se realizó ultrasonografía, al 58.5% pielografía endovenosa y al 34.8% renograma isotópico.

En la ciudad de La Paz, hasta el momento no se han realizado estudios a profundidad para determinar la magnitud del problema que significan las infecciones del tracto urinario en la población pediátrica y su posible relación con la presencia de malformaciones del tracto urinario.

En estudios realizados, uno en el Hospital Juan XXIII de la ciudad de La Paz, se concluyó que la prevalecía de casos de ITU en adultos internados en éste centro es de 2.09% en estadísticas de EEUU se informa que la prevalencia de ITU en recién nacidos es de 2 casos por mil (2) con predominio en el sexo masculino. Este estudio ha revelado una prevalencia general de 14.47 casos por mil en la población infantil comprendida entre 0 a 14 años atendidos en el Hospital San Gabriel durante los años 1997 al 1999. Este dato es entonces muy significativo como entidad nosológica en la epidemiología infantil de nuestro medio. Posiblemente esta cifra es mayor a la encontrada en estudios previos debido a que la población considerada fue la de pacientes pediátricos del hospital.

La frecuencia de casos por grupo etáreo en la población estudiada, denota que el grupo de mayor riesgo es el comprendido entre 5 a menores de 10 años (26%), lo cual contrasta con datos de estudios realizados fuera del país, donde la frecuencia reportada es mayor en niños menores de 2 años. (1) En cuanto a la distribución por sexo, en coincidencia con otros estudios, la frecuencia fue mayor en mujeres, confirmando una relación aproximada de 3 casos en mujeres contra 1 de varones. Por otra parte, se encontró que además de ser el grupo con un mayor porcentaje de IU, constituye el 69.6% de los niños que presentan alguna alteración anatómica del tracto urinario. Este hallazgo coincide con la literatura, puesto que algunas patologías tienen tendencia familiar a través del cromosoma X.

El dato clínico más frecuente fue la fiebre (73%) y según nuestros resultados es importante tener en cuenta otras manifestaciones inespecíficas que orientan al diagnóstico de ITU, como ser el dolor abdominal. La frecuencia de cambios en el aspecto de la orina es importante porque se presentaron en la cuarta parte de los casos. Sin embargo es importante anotar que las manifestaciones propias de las ITU como ser disuria, dolor a la micción, polaquiuria, presencia de puntos uretrales y puño percusión positiva, que son datos que se buscan habitualmente para diagnosticar las mismas, se presentan con mucha menor frecuencia, mas aún si consideramos que el grupo etáreo que registró mayor numero de casos fue el comprendido entre los 5 a 10 años de edad. Coincidimos en el hecho de que ante cualquier niño con fiebre, el diagnóstico de ITU debe ser considerado como parte de las principales posibilidades etiológicas.

Dentro de los datos mas llamativos de los resultados del hemograma está la frecuencia con que aparece la anemia (33%) acompañando un cuadro de infección urinaria. Se consideró anemia a valores de hemoglobina menores a 13.7g/dl en neonatos; 9g/dl en menores de 12 meses. 11g/dl en niños de 1 a 5 años y 12g/dl en mayores de 5 años (servicio de Hematología del Hospital del Niño).

En relación al exámen generalde orina, es necesario aclarar que el método de recolección de la muestra de orina empleado en el Hospital San Gabriel, es el de bolsa recolectora en neonatos y lactantes y el chorro medio en lactantes mayores y escolares, por lo tanto los resultados pueden haber estado influenciados por la técnica de recolección de las muestras.

Solo en el 52% de los pacientes con infección urinaria se efectuó cultivo y antibiograma de orina; este dato es importante porque el cultivo y el examen general de orina constituyen la base para el diagnóstico de infección del tracto urinario. Sin embargo, en el presente trabajo, se demuestra que el 48% de los pacientes diagnosticados de infección urinaria no contaban con un cultivo y antibiograma, incluso en pacientes hospitalizados.

El agente causal encontrado con mayor frecuencia fue la E.coli, coincidiendo con otro estudio realizado en el Hospital San Gabriel y con la literatura médica, la cual indica que esta bacteria es causante de las infecciones urinarias entre el 72 al 85% (1,4).

En la conducta terapéutica de las ITU, se han empleado esquemas antes del urocultivo y antibiobrama. Considerando a la E.coli como el germen mas frecuente y su espectro de sensibilidad y resistencia, no debería usarse ampicilina o cotrimoxazol para el tratamiento empírico (11). En el estudio, el esquema mas utilizado fue el ácido nalidixico, teniendo este antimicrobiano una elevada sensibilidad ante la E.coli (1-2,11) (4)

La frecuencia de episodios repetidos parece estar directamente relacionada con la existencia de uropatías. Se observa que entre todos los pacientes con infección urinaria, los episodios repetidos representan solo 28%, en cambio si se toma en cuenta solamente a los urópatas se aprecia que los episodios repetidos representan el 52%, cifra que podía ser mayor aun si es que se mejorara el registro de los antecedentes patológicos del paciente en los expedientes revisados; por lo tanto se debe pensar en la posibilidad de una malformación del aparato urinario frente a un paciente con infecciones urinarias a repetición. (5,6)

1. Gastelbondo A. Infección urinaria en niños: Pediatrícs 1994;29:198-201

2. Yunes-Zarraga, Cuan-Galvan, Velásquez- Quintana, Avila-Reyes. Infección urinaria neonatal. Bol Med Hosp Infant Mex 1997; 54:359-63.

3. Arteaga R, Chavez E, Areteaga Michel R. Proteína C Reactiva en la evaluación de infecciones bacterianas en pediatría. Rev Soc Bol Pediatr 1999;38:59-62

4. Trigoso, Barriga. Incidencia de E.coli en infecciones Urinarias y su respuesta a los antimicrobianos. Revista Médica Científica "San Gabriel" 1996; pag. 3:

5. Parra S: Evolución de la estenosis pilouretral diagnostica en el periodo perinatal. Acta Med Esp 1997;55:420-2.

6. Druncker R. Medicina Nuclear: estudio de la función renal en pediatría. Bol. Méd. del Hosp. Infan. de México 1995;52 (octubre)