Dra.: Ana María Aguilar Liendo*

La Dra.Ana María Aguilar entrevistó al Dr. Monckeberg, el cual visitó nuestro país para participar en la inauguración del Hospital Infantil Albina Patiño de la ciudad de Cochabamba, Bolivia, el 25 de marzo de 2000.

Dr. M: Bueno si uno mira lo que ha sucedido en función del tiempo, es decir de lo que era antes y lo que es ahora, el cambio ha sido fundamental en los últimos 30 o 40 años. En aquellas fechas hace 40 años atrás, según nuestros propios estudios y datos de otros autores cerca de 70% de los niños menores de 6 años de edad tenían algún grado de desnutrición de primero, segundo o tercer grado con un altísimo riesgo de morir. En ese tiempo la mortalidad infantil era la mas alta de América Latina, alcanzaba a 180 por cada 1.000, la mortalidad del preescolar, también era altísima, casi un 40% de las muertes del país se producían antes de los 5 años de edad.

Era una situación desastrosa, no sólo por la mortalidad elevada sino porque también afectaba la sobrevivencia. Los que sobrevivían lo hacían con lesiones y por ello no podían tener acceso a un sistema de educación adecuado. En esa época de cada 100 niños que entraban a la educación básica solo 10 lograban terminarla, el resto quedaba en el camino. Pudimos demostrar que la gran causa de ello radicaba en el daño intelectual que impedía responder a las necesidades de una educación moderna. Cuando comenzamos a trabajar la situación no tenía mucha esperanza, un país en el que un porcentaje tan alto de la población estaba siendo dañada era imposible que pudiera pensar en el desarrollo o en una globalización que uno ya podía ver se avecinaba.

Lo que ha sucedido desde entonces hasta ahora para el país ha sido tremendamente positivo, las cifras son muy diferentes, en este momento el porcentaje de niños que tienen algún grado de desnutrición ya sea primero, segundo o tercero es menos de 3% y las tasa de mortalidad es de 10 por cada mil, y eso se ha visto reflejado en todos los otros parámetros a los que hago referencia. Hoy terminan la educación básica el 100% de los niños que la inician y eso ha incrementado la presión hacia la educación media donde acceden y la completan cerca del 70% de los niños, lo cual también repercute sobre la educación universitaria. Entonces ha habido necesidad de incrementar notablemente el número de las postulaciones universitarias y crear nuevas universidades. Fue necesario saltar rápidamente de una Universidad única estatal a varias universidades estatales.

Hace 40 años atrás apenas ingresaban a la universidad unas 35.000 personas, hoy están entrando 160.000. Se produce todo un fenómeno de cambios que se inician cuando se logra lo que yo llamo preservar el Recurso Humano. Y ello, a su vez, significa incorporar mas personas a un desarrollo real, incorporarse a un desarrollo con posibilidades, a una sociedad que cada vez es más exigente, incorporarse con elementos útiles dentro del proceso actual.

Chile, en los últimos 10 años, ha tenido un desarrollo sostenido importante en lo económico, que no se hubiera producido hace 40 años; yo creo que en gran parte ha sido posible porque cambió el recurso humano. El caso chileno es trascendente para América porque ha permitido demostrar que se puede desarrollar y preservar el recurso humano antes que el desarrollo económico se produzca. Este es un elemento muy importante, todos pensamos cómo solucionar los problemas de nuestro país pero si somos subdesarrollados no tenemos recursos y si no tenemos recursos habrá que generarlos y entonces estamos esperando que alguien genere los recursos y utilizarlos mas adelante en el desarrollo. Yo creo que esa actitud pasiva es la que nos ha detenido. Debe haber un cambio de actitud y sobre todo de mentalidad.

Dr. M: Un elemento fundamental ha sido haber podido evaluar la trascendencia del problema. Cuando comenzamos a estudiar la desnutrición infantil en profundidad, ésta se veía como una enfermedad mas, es decir en el hospital había un porcentaje de niños desnutridos que además tenían bronconeumonías y diarreas, nadie pensaba que esa era la punta del iceberg, que para abajo había todo un proceso que se extendía en forma piramidal que llegaba a abarcar un porcentaje alto de población y en diferente grado lo estaba también dañando. El haber podido darnos cuenta de ese diagnóstico fue el primer elemento que nos llevo a solucionarlo. Y cuando digo, nos llevó a solucionarlo me refiero a un grupo de profesionales, de académicos que buscaron la forma de estudiarlo para poder plantear la gravedad y las soluciones posibles. Otro elemento fundamental fue haber logrado que el problema no solamente fuera conocido por esta elite intelectual que lo evalúo, sino por la comunidad entera. Para que las cosas sucedan, dependen de una estructura político social que en definitiva toma las decisiones de actuar y, a temprano andar nos dimos cuenta de que esa estructura política tiene prioridades distintas a las que dicen. Su primera prioridad es la lucha por el poder alcanzarlo o mantenerlo y las decisiones que hacen, para bien o para mal, están dentro de esa realidad. Bien, lo que quiero señalar es que la única manera de forzar a esa estructura política a tomar decisiones que son costosas y que lesionan ingresos, es que la comunidad lo exija y esto significa convertir el problema de educación y pobreza extrema y el daño que producen en un problema político, entonces allí uno alcanza una segunda etapa, hacer que se cumplan las recomendaciones.

Recuerdo muy bien en el caso nuestro, allá por el tiempo de las elecciones de Salvador Allende había tres candidatos: Salvador Allende, Alessandri y Tomich, y en ese tiempo conseguimos que los tres tuvieran como primera prioridad en sus programas el solucionar los problemas de mala nutrición y pobreza extrema, y a los tres, les ofrecimos las oportunidades de tener un planteamiento para esta situación y este es un segundo factor que uno tiene necesariamente que lograr, si no lo logra no va a haber modificaciones.

También quiero decir que el mejor planificador en el área de nutrición o de salud es aquel que logra tener claro lo que hay que hacer pero a su vez también es capaz de traducirlo en términos de beneficio político. Si logra esa dualidad tiene una alta posibilidad de que las cosas ocurran, si no la logra no van a ocurrir, porque esta lejos de las posibilidades de decisión.

Dr. M: Yo diría que cada paso hay que tomarlo separadamente, por ejemplo el paso de la malnutrición, se planteaba como un elemento que no podía ser aceptable desde el punto de vista de justicia social, desigualdad de oportunidades, había que tomar las acciones para superar esta situación.

En programas específicos hay que tener la misma conducta, por ejemplo nosotros planteamos un programa de centros de recuperación nutricional, porque nos dimos cuenta, que el costo beneficio de lo que se estaba haciendo no tenía sentido. Eran niños que ingresaban al Hospital y estaban hospitalizados X meses, no se recuperaban nunca y si se recuperaban se daban de alta para que posteriormente volvieran a desnutrirse en su hogar y a fallecer. Perdiéndose recursos y tiempo, sin dinero ni beneficio para nadie. Ese era un argumento que uno podía esgrimir con las autoridades de salud, pero no bastaba. Fue diferente el argumento que esgrimimos con la autoridad de Hacienda y Economía, un negocio: Si tu me das 5 millones de dólares, yo me comprometo a bajar la mortalidad infantil en 20 puntos por año, y eso es beneficio tuyo porque van a decir que es el resultado de la estrategia económica adecuada. Y como se va a bajar,? Yo llevaba todos mis estudios y les decía - yo sé quienes se van a morir, donde están, donde viven y si los traigo, los tengo en mi casa y los recupero en mi casa por este método que te he mostrado, no se me muere ninguno, los puedo recuperar a todos y a la familia. Y si tengo una capacidad de absorber 1.500 niños al año, evito 1.500 muertes que significan 30 puntos en la mortalidad infantil. Entonces, de nuevo, si yo sabia lo que había que hacer pero para conseguir los recursos para lograr que las cosas se hicieran, tengo que plantear a quienes ostentan el poder un beneficio para ellos como apropiarse del logro de haber bajado la mortalidad infantil- por solo 5 millones de dólares. Es tan fácil como eso. Doy esos dos ejemplos para señalar una vez mas que, en esto no somos santos, cada uno esta tirando para su propio beneficio. No es aquí que los ricos son unos desgraciados que no quieren soltar los recursos, la pregunta es que es un problema de todos y siendo un problema de todos busquemos todos solucionarlos haciendo el mínimo de sacrificio cada uno. Lo cual no siempre es fácil porque los recursos de nuestros países son limitados, los recursos para apoyar estas acciones tiene que salir de algún lado y del lugar de donde los sacan se quedan sin recursos y protestan ,de modo que dentro de la Democracia es un juego difícil.

Tu me preguntabas qué otras cosas solucionaron el problema. Yo diría que es el haber comprendido que la solución no era unilateral. No era cuestión de repartir un alimento, ni tampoco cuestión de magia al regalar unas vitaminas o cualquier cosa, como algunos organismos lo proclaman. Era cuestión de asegurar condiciones de vida y de salud adecuadas. Eso significa atención de salud primaria para todos, con acceso gratuito, creación de una cultura de salud lo cual significa años de trabajo. El segundo punto educación, educación adecuada que debiera comenzar a muy temprana edad, porque los daños comienzan a producirse desde el momento en que nacen, es responsabilidad del Estado comenzar la educación en la edad parvularia y lo antes posible especialmente en aquellas áreas de mayor pobreza porque indudablemente hay que potabilizar los recursos a las áreas que más los necesitan.

Programas de nutrición dirigido a edades especificas que son los primeros años de vida y desde el periodo de la lactancia y la preñez de la embarazada.

Un programa fundamental es saneamiento ambiental, poder disponer de agua potable en cantidad de 120 litros persona día y de un adecuado sistema de eliminación de deshechos es decir alcantarilla.

Si uno ve el problema en esa forma, es que va solucionarlo, pero si sigue los consejos de personas o de organismos que proponen acciones unilaterales de alguna vitamina ŤAť o de alguna distribución de un alimentito X, va solucionar el problema? No. Y el problema, como última recomendación para contestar tu pregunta, es tiempo. Cuando se logra implementar una estrategia que englobe todas estas circunstancias, realmente requiere tiempo para ver los resultados, los resultados no se ven de la noche a la mañana requieren más de una generación, uno tiene que dar, aunque duela mucho, toda una generación por perdida y trabajar para la próxima.

Todos estos elementos no son fáciles de apoyar porque para quienes toman las determinaciones, no son atractivos. Si yo le digo a un político no es cuestión de que este abogando por una cosita chiquita, tiene que abogar por todo esto que tiene grandes costos, pero los beneficios no los va a ver usted sino sus hijos. Lo más probable es que no sea tan atractivo apoyar. La decisión costará una buena cantidad de dinero y el sacarlo de otra parte genera protestas de los grupos que han perdido un beneficio.

Con esas cuatro cosas debo resumir lo que se consiguió en Chile y si algún mérito hemos tenido con la institución de académicos e investigadores que nos ha tocado dirigir, ha sido poder mantener en función del tiempo las acciones por 40 años. Y en 40 años pasan varios periodos y grupos políticos, en el caso de Chile de los más variados que te puedes imaginar y de los más extremos que te puedes imaginar, ser capaz de entenderse con todos ellos como para estar ni tan cerca como para que no te quemes, ni tan lejos como para que no te conozcan, sin ser funcionario de ninguno de ellos y cuidando no producir malestar con lo que uno dice y con lo que uno hace.

Lleva criticas también, a nosotros más de una vez nos ha dicho que somos "corchos", que hemos estado con todos los gobiernos y en realidad, yo diría que sí pero gracias a eso hemos podido mantener los programas en acción y cada gobierno ha ido implementando mejor, aumentando la cobertura y aumentando la eficiencia al programa y el resultado es este.

Dr. M: No me atrevo a decirlo en voz alta..., hay dos países en América Latina que han logrado estos cambios: Cuba y Chile. También Costa Rica, pero Costa Rica, país chico en el cual hacer las cosas es bastante fácil. Uno se pregunta qué tienen de común o qué han tenido de común estos dos países, yo creo que han habido algunas cosas en común; que han tenido un tiempo más o menos prolongado de poder hacer sin preguntar. Se lo quisiera poner así: me ha tocado calcular que derrotar la desnutrición en Chile costó 40 años y 26 mil millones de dólares. De donde salió ese dinero?, ese dinero estaba en Chile, pero hubo que definir las prioridades. Le quiero poner un ejemplo; cuando uno dice educación y se da cuenta que tiene un 30% de analfabetismo, que solo el 10% termina la educación básica, entonces deberá preguntarse, vamos a mirar el presupuesto de educación.

Y se encuentra que, en el caso de Chile casi el 70% del presupuesto de educación en esos años se iba a las Universidades y el 30% restante era para todo el sistema, entonces, o corriges eso con lo cual afectas a una enorme cantidad de personas, o no solucionas el problema del analfabetismo, la educación básica y preescolar tiene que llegar a un extremo como sucedió en Chile. Esta minoría de 30 o 40 mil personas que entran a la educación universitaria y adquieren un título universitario, con el cual van a tener una situación de privilegio frente al resto. Quien quiere entrar a estudiar para este título universitario que pague sus costos respectivos y que el estado apoye la educación básica y preescolar. Si tú quieres hacer eso en una democracia es muy difícil, porque evidentemente afectas a un grupo de poder que tiene mayor fuerza en la estructura política y quiero recordarte lo que sucedió en México; el año recién pasado la Universidad Autónoma quiso subir a 100 dólares la colegiatura y la Universidad estuvo un año en huelga. Y así como ves esa necesidad de reorientar el presupuesto en educación y en salud, te enfrentas a grupos de poder. En aquella época en Chile el 80% del presupuesto de salud iba a los hospitales y el 12% para la atención primaria en salud o para los programas de alimentación y de salud publica, pero resulta que en los hospitales están los médicos y los médicos son los grupos de presión importante. Entonces yo diría que, lo más difícil, es poder tomar determinaciones drásticas para reorientar el presupuesto.

Dr. M: Han sido roles muy diferentes: INTA es un organismo creado para evaluar el problema y luego ofrecer servicios, para que las cosas sucedieran, fue un grupo de estudio multidisciplinario que fue capaz de estudiar el problema en profundidad, ver los distintos factores que los estaban condicionando y ofrecer alternativas de intervención a las distintas áreas que en conjunto llevarían a resolverlo. El INTA elaboró estos programas, desarrolló las estrategias piloto para demostrar científicamente la validez de las intervenciones. Un grupo no político con un tremendo compromiso con la gente con la cual estaba involucrada.

El rol de CONIN fue distinto, había que tomar una medida importante en cuanto a estos desnutridos que se morían como moscas en los hospitales, cada día en cada hospital se morían 20 o 30 de estos niños con diarreas deshidratación o bronconeumonía, a un alto costo. Se hacia difícil que el Estado solucionara con la eficiencia que se requería tomando en cuenta otros factores como estimulación psíquica afectiva y motora que era difícil hacerlo en un hospital, y además incorporando a toda la familia y a la madre para que no volvieran a recaer.

CONIN se hizo cargo de ello, consiguió algo especifico: al hacerse cargo de recuperar 1.600 niños cada año, bajó la mortalidad infantil en forma dramática, mas allá de lo que correspondía a la realidad económica del país. Pero a mi modo de ver también tuvo otro aporte y fue el de hacer visible la desnutrición.

Al momento CONIN cuenta con 1.600 camas para lactantes, todos los hospitales de Chile juntos no alcanzan a tener 700 camas de lactantes, nosotros pasamos a ser indispensables para el sistema de salud y al ser indispensables, el sistema de salud tiene que asociarse con nosotros, a través de un convenio que se realiza de año en año. Actualmente se ofrece servicios, nos hacemos responsables de recibir a esos niños que nos envía la estructura de Salud y entregarlos recuperados, ellos calculan cuanto les cuesta un día cama en su hospital y a nosotros nos paga la quita parte.

Dr. M: No, son empleados de CONIN. Nosotros pagamos mas o menos del 80% del costo de recuperar los niños, el resto es dinero que proviene de la comunidad. Si nosotros no existiéramos se le vendría un problema muy grave, entonces en alguna forma lo que estamos haciendo es que existan instituciones como esta, sin fines de lucro en el cual el Estado contrate o subcontrate acciones especificas, en este caso esos niños maltratados o esos niños con enfermedades genéticas. Yo creo que por ahí van a futuro muchas de las acciones que en Salud debiera el Estado tomar es decir qué hacer con los enfermos de SIDA, qué hacer con la tercera edad, qué hacer con los niños abandonados. Yo creo que va por ahí el subcontratar a organizaciones sin fines de lucro y creo por ese lado puede ser también una solución interesante, que lo hacen a menor costo, con más vocación y que el estado no tiene por qué gastar el esfuerzo de hacerlo por su propia cuenta.

Dr. M: Déjeme pensar..., exactamente como 12 dólares diarios por niño. Haber déjame ver de otra forma, recuperar un niño que está tres meses, sale como 700 dólares. Son 800 dólares como promedio.

Dr. M: Sí, recibe donaciones, a través de colectas; es como una fundación, nosotros le llamamos Corporación dentro de una estructura legal Chilena, pero una Fundación si tiene recursos

Dr.M: Claro, yo te puedo decir que el seguimiento nuestro es hasta dos años después que se van del centro, porque nuestro esfuerzo es entregarlo a las estructuras que el Estado tiene en Salud y en Educación, de modo que se incorporen a las mismas, que los servicios de salud básica sigan atendiéndolos, o que sigan en jardín infantil correspondiente del Ministerio de Educación o que sigan por último la Educación básica.

En nuestros estudios nos ha ido muy bien, hasta esos dos años que los seguimos, solamente hay un 2% de recaída, claro que el tratamiento involucra la recuperación de la madre, es decir eso significa que durante los tres meses de internación del niño se la incorpora para enseñarle todo esto y a la vez contribuir a solucionarle problemas. Tenemos convenio con todos los organismos estatales para priorizar la ayuda a esa madre específica. Partimos de la base que tener un niño desnutrido hasta ese extremo, es un indicador inequívoco de que la familia está en la ultima esfera de la sociedad. Entonces esa familia tienen acceso prioritario a la vivienda social, al jardín infantil, a la atención de salud; un asistente social de CONIN se encarga de que eso sea posible. Con ese sistema tenemos solamente un 2% de recaídas.

Ahora bien, ya hemos recuperado 75 mil niños en 25 años, para mi fue muy emotivo el año recién pasado, cuando unas asistentes sociales que trabajaban con nosotros, se dieron el trabajo de celebrar los 25 años de CONIN y ubicar a 32 niños que ya eran profesionales. Y eso llega al alma...

Dr. M: Sí, completamente. Los cambios del enfoque han estado dados por el cambio de la realidad. Como te decía la mayor parte de estos niños antes eran de familias en extrema pobreza y muy numerosas 5 a 6 niños, generalmente el niño desnutrido no era el primero sino el sexto, cuando la madre ya estaba desgastada. Ahora cambiaron las circunstancias, desapareció el problema de la desnutrición por causas socioeconómicas y nos quedó un problema de causas sociales. Ahora, ya no son hijos de esas madres, sino son hijos de niñitas menores de edad y solteras con un embarazo no deseado. El problema es distinto, los niños nos llegan con alguna desnutrición, no tienen la gravedad de antes, pero tienen el problema agravante que al no ser deseados no podemos incorporar a la madre porque no esta ni fisiológica ni físicamente preparada para ser madre, esto nos ha llevado a tomar otros caminos y una de las posibles soluciones fueron las adopciones. Hay que modificar la Ley de adopciones para que las cosas sean más expeditas y que sean las adopciones dentro del mismo país. Ya llevamos como unos 3 mil niños adoptados, con una experiencia fantástica, muchos de esos niños adoptados tienen 15, 16 y 17 años y hemos podido saber cuales son los problemas de la adopción, que si los hay, no todo viene sobre ruedas y de nuevo ha habido que cambiar las circunstancias.

También apareció esta otra patología que antes estaba escondida dentro del bulto de los desnutridos, la enfermedad genética metabólica, anteriormente (los que la padecían) se morían con los desnutridos. Y bueno ha habido que encontrar toda una infraestructura diferente, un desnutrido de causa socioeconómica tiene una causa común y un tratamiento común, un desnutrido por una enfermedad genética o metabólica tiene un diagnostico y tratamiento distintos y eso significa incrementar los costos para hacer el diagnósticos y tratamientos de enfermedades. Ya no es solamente darle un determinado régimen o un determinado tratamiento de estimulación, significa no darle dieta precisa para su condición. Todo eso ha incrementado los costos, ha habido que adaptar el esquema, yo creo en la medida que se van produciendo las cosas hay que ir ajustando los tornillos para que se vayan solucionando.

Dr. M: Yo recomendaría dos cosas pensándolo como comenzar de nuevo: tomar todas las medidas posibles para que la comunidad tome conciencia del problema, que no son solo los 22 mil niños que se mueren, que no solo es una tremenda injusticia social, sino que es el peor bloqueo para el desarrollo y bienestar del país, y que la sociedad llegue a convencerse de que no hay desarrollo mientras eso esté sucediendo. Que son un 70% de los niños de este país que aparentan normalidad, aparecen como sanos, pero que son 10 cm. mas chicos y esos 10 cm también están aquí (en el cerebro). Yo diría que si una organización a través de los medios de comunicación, lograra adentrar este concepto en la comunidad; que no solo me interesa a mi, nos interesa a todos, porque si no el país nunca va alcanzar el desarrollo y que no le saquemos el traste a la jeringa que ese es el problema, que no busquemos problemas colaterales. Para mi esa sería la primera medida, porque sino no suceden las cosas.

La segunda, es que yo haría un poco la medida de los CONIN, con eso uno crea primero una demostración a la comunidad que el problema existe, que está presente y segundo que comienza a bajar parámetros que pueden ser muy útiles para ir midiendo lo que va sucediendo, que un gobierno se haga cargo por ejemplo de poner entre sus logros los indicadores de salud o de mortalidad infantil y decir este año fue tanto, el año pasado fue tanto, rebajamos 4 puntos o 5 puntos, 10 puntos, y mantener vivo el proceso, Para eso sirve CONIN, aparte de la acción especifica de salvar y recuperar determinado numero de niños a un menor costo, que el estado no lo hace en un hospital.

Yo me concentraría en esas dos cosas y cuando la sociedad y el Estado se convencen de eso, viene por si sola la implementación de soluciones que no son secreto para nadie: Salud Básica para todos con los programas correspondientes, programas de nutrición para edades especificas, programas de educación en las áreas de preescolares y escolares básicos, saneamiento ambiental. No puede ser que una ciudad como esta (Cochabamba) no tenga alcantarilla y agua potable. Si cuando digo saneamiento ambiental, tiene que ser saneamiento ambiental de verdad, no se puede hablar de saneamiento ambiental si no se alcanza una cantidad de 120 litros/persona/día, y es lo que se necesita. Uno tira la caja del excusado y son 30 litros si tiene que lavar los utensilios de cocina son unos 10 o 20 litros, lo que se toma es poco serán 3 o 4 litros o 2 litros por persona para cocinar. Pero lo que se necesita para lavar la ropa, para el excusado y las vajillas son 110 litros y si no hay 110 litros por persona, no hay saneamiento ambiental. Es decir no es cuestión de colocar una llave allá a 4 cuadras, porque nadie va a poder, arrastrar cada día 780 litros de agua para una familia de 7 personas, la llave tiene que estar en su casa y esto significa también una conexión con el alcantarillado correspondiente, ahí demostraba yo en los gráficos como desaparecieron las diarreas, si en Perú cuando llegó el cólera hubo 400 mil casos de cólera, no sé exactamente cuantos hubieron aquí, pero no sé si llamo la atención, pero en Chile hubo 40 casos y fue en el límite entre Chile con Perú y en Argentina fueron como 40 mil creo, y las causas fueron que ya estaban instaladas en Chile las alcantarillas y el agua potable en el total de la población, por eso digo que esos elementos son fundamentales, uno no saca nada con dar leche a los niños si no hay saneamiento ambiental, porque se le va en diarrea; en tres o cuatro crisis de diarrea en el mes se le fue toda la leche que recibió, lo que le da por arriba se le fue por abajo.

Cochabamba 25 de marzo, 2000

Médico nutricionista, formado en la Universidad de Chile. Creador y primer director del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) y Presidente de la Corporación de la Nutrición Infantil (CONIN), cargo que ocupa hasta la actualidad.

Es miembro de prestigiosas instituciones chilenas e internacionales, especialmente en el ámbito pediátrico y nutricional. Ha desplegado una amplia labor de investigación, publicación científica y docencia, tanto en Chile como fuera de ese país amigo.