Dres.: Francisco Giménez Sánchez*, Fernando Gil Mendía**,
Daniel Ortiz Céspedes***, Lics.: Ana María Barba Pérez****,
Nancy Titichoca Villarroel****.

En mayo del 2000, la OPS comunicó al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en Santa Cruz dos casos de sarampión confirmados por laboratorio y reportados en Canadá; los casos tenían el antecedente de un viaje reciente a Santa Cruz. De acuerdo con la información, el contagio podría haberse originado en la comunidad menonita de Alberta, en Santa Cruz. Un equipo de investigadores del PAI visitó la comunidad "casa por casa" detectando un total de 65 casos sospechosos (25% de la población total). Se obtuvieron 11 muestras sanguíneas siendo todas ellas seropositivas para sarampión. El resto de los casos fueron confirmados por nexo epidemiológico. La cobertura vacunal para sarampión en niños de 1-4 años fue del 36%. Tras la detección del brote epidémico se inició una campaña de vacunación en las comunidades menonitas de Santa Cruz, incluyendo todas las personas entre los 6 meses y 30 años de edad, a la vez que se realizó una búsqueda activa de casos adicionales. Así mismo, se inició un programa de información y educación enfocado en la vacunación.

Sarampión, vacunas, vigilancia epidemiológica.

On May, 2000, PAHO communicated to the immunization program in Santa Cruz that two laboratory-confirmed measles cases, with a recent history of travel to Santa Cruz, were reported in Canada. According to the information received, among the places they visited was the Mennonite community of Alberta, placed in Santa Cruz. The investigation team visited the community "house-to-house" detecting 65 suspected cases (28% of community population). Blood samples were obtained of 11 cases for serology studies and all of them were found positive for measles, and the rest of the cases were confirmed through epidemiological link. Vaccination coverage for measles in children 1-4 years of age was 36%. Following the detection of the outbreak, a vaccination campaign of all Mennonites communities was carried out, including all persons aged 6 months to 30 years and an active search of suspected cases was implemented. Also, an information and education program focusing on vaccination was initiated.

Measles outbreak, vaccines, epidemiologic surveillance.

La infección por el virus del sarampión continúa causando una considerable morbilidad y mortalidad en muchas partes del mundo a pesar del aumento de las coberturas de vacunación y la disminución del número de casos en los últimos años. A la vista del éxito obtenido por algunos países caribeños en la interrupción de la circulación del virus y de la certificación de la erradicación de la poliomielitis en las Américas, los ministros de Salud del continente en septiembre de 1994 acordaron el objetivo común de la erradicación del sarampión en el hemisferio oeste para el año 2000. En Bolivia se llevó a cabo una campaña nacional de vacunación antisarampionosa durante los meses de noviembre y diciembre de 1999 en respuesta a la epidemia de sarampión iniciada en mayo de 1998, como parte de una epidemia continental. Esta campaña junto con los esfuerzos en aumentar las coberturas de vacunación ordinaria ha conducido a una drástica disminución en el número de casos reportados de sarampión en Bolivia. Sin embargo, debido a la alta contagiosidad del sarampión, pueden ocurrir brotes epidémicos a pesar de la implementación de las actividades de erradicación. No obstante, la correcta ejecución de las estrategias para la eliminación del sarampión debería hacer que estos brotes sean poco frecuentes y con un número pequeño de casos.

Las colonias menonitas comenzaron a asentarse en Bolivia, especialmente en el Departamento de Santa Cruz, hace aproximadamente 30 años. Presentan características socioculturales peculiares, con una estructura social y religiosa cerrada, con poderes legislativos y religiosos establecidos que ejercen una gran influencia sobre la comunidad. La colonia menonita "Alberta" se encuentra situada a unos 200 km. al este de la ciudad de Santa Cruz, en una zona de difícil acceso situada en el municipio de Pailón, provincia de Chiquitos, dentro del Distrito sanitario de Chiquitanía Sur. Esta colonia se estableció hace 3 años con personas procedentes, en su mayoría, de una colonia homónima en Canadá. La situación alejada de esta colonia y su reciente establecimiento, hacen que se encuentre aislada, con poca comunicación con otras poblaciones, a excepción de la colonia menonita de Las Piedras II, situada a unos 90 km de distancia. Estas comunidades están liderizadas por dos dirigentes (jefes) y varios ministros religiosos que ejercen una gran influencia sobre las actitudes del resto de la población. En ocasiones estas colonias presentan un sistema cerrado con poca comunicación externa (la mayoría de los colonos no hablan español y se comunican en alemán). Todos estos factores hacen que el acercamiento a estas poblaciones tenga que hacerse de manera cuidadosa y con el apoyo de los líderes civiles y religiosos. Durante los últimos años, en el Departamento de Santa Cruz, se han realizado algunas vacunaciones en colonias menonitas, en el marco de las campañas, pero las comunidades de reciente asentamiento probablemente han escapado a la vacunación debido a falta de comunicación con las instituciones sanitarias. Por otra parte, en algunas colonias, el Programa Ampliado de Inmunizaciones ha llevado a cabo la capacitación de algunos miembros de la comunidad como agentes de salud en un intento de un mejor acercamiento en cuestiones de vacunación, estrategia que parece ser aceptada por estas comunidades.

El día 31 de mayo de 2000, la División de vacunas e inmunización de la OPS/Washington, comunicó la presencia de dos casos de sarampión confirmados por laboratorio y detectados en Canadá. Según la información recibida, los casos correspondían a dos niños de 2 y 3 años de edad que habían presentado la erupción cutánea característica y tenían como antecedente un viaje a Bolivia y la visita a la colonia menonita "Alberta"; a partir de esta información se inició la investigación correspondiente.

Tras entrevistar a los líderes de la comunidad, en la colonia ''Alberta" se comprobó la visita de las personas procedentes de Canadá y se pudo verificar la presencia de varios casos sospechosos de sarampión, por lo que se recibió el permiso para realizar una búsqueda de casos "casa por casa". Se visitaron 33 familias con una población total de 229 personas, de las cuales 45 (20%) eran menores de 5 años. Se detectaron casos sospechosos de sarampión en 18 familias (55%). En total se investigaron 65 casos sospechosos de sarampión (Tabla I), lo cual significaba el 28% de la población de la colonia. Se extrajeron muestras sanguíneas para serología en 11 casos de igual número de familias. Todas las muestras fueron positivas, el resto de los casos se confirmaron por nexo Del total de casos, 30 (46%) eran menores de 5 años, lo que significa una tasa de ataque del 67 % en este grupo etáreo. La fecha de inicio de la erupción del primer caso fue el 26-3-00 detectándose el último caso el 14-6-00 (Gráfico).

Cuando se investigó la cobertura de vacunación para sarampión en la población entre 1-4 años, un 36 % estaba vacunado. Entre los 30 casos menores de 5 años se encontraron 2 niños vacunados con anterioridad . En el grupo de 35 casos mayor o igual a 5 años, se encontraron 6 casos (17 %) de sarampión que habían recibido vacuna anteriormente.

El primer caso se trataba de una niña de 10 años que dos semanas antes del inicio de la erupción había visitado unos familiares en la colonia menonita Las Piedras II, en cuya casa había un primo enfermo con fiebre y exantema. El segundo caso apareció el 7-4-00 en una joven de 17 años que fue a visitar a la paciente anterior cuando estaba enferma. A partir de esta fecha se empezaron a multiplicar los casos hasta el día de la investigación. Por lo tanto, los datos apuntaban que el brote procedía de otra colonia menonita llamada Las Piedras II. En la investigación de esta colonia se constató que habían existido casos de sarampión durante el primer trimestre del año, detectándose el último caso el 28-3-00, perteneciendo este último a la familia que sirvió de nexo con la colonia Alberta. Esta paciente estuvo en 2 clínicas privadas de Santa Cruz, con el diagnóstico de sarampión sin que fuera reportado a la vigilancia epidemiológica.

El cuadro muestra la distribución de los casos de sarampión según grupo etáreo y estado de vacunación contra el sarampión, de los casos encontrados en la colonia menonita "Alberta".

Tras la detección del brote se llevó a cabo la vacunación de esta colonia siguiendo el procedimiento "casa por casa" en dos jornadas de trabajo. En la segunda jornada se rescataron los no vacunados en las primera, con lo cual se vacunó el 100 % de la población. Un total de 6 casos aparecieron dentro de los 9 días siguientes a su vacunación. En las entrevistas realizadas, se pudo comprobar que, en general, la comunidad acepta el sarampión como una enfermedad banal propia de niños, por lo que en ninguno de los 65 casos estudiados se solicitó asistencia sanitaria ni se contactó ningún agente de salud, lo que unido a la situación de aislamiento de la colonia, explica la ausencia de detección por el sistema de vigilancia. De las 33 familias visitadas, 3 mostraron actitudes contrarias a la vacunación; siendo éstas de ministros religiosos de la comunidad y por lo tanto con gran influencia.

A la vista de la epidemia detectada en esta colonia menonita, se identificó a estos grupos como de riesgo para la circulación del virus. Por lo tanto, se puso en marcha un plan de vacunación de todas las colonias menonitas en el Departamento de Santa Cruz incluyendo la población comprendida entre 6 meses y 30 años de edad. A la vez se llevó a cabo una búsqueda activa de casos sospechosos de sarampión en todas las colonias menonitas y en las localidades circundantes no encontrándose casos adicionales.

1. Las comunidades menonitas representan un grupo de alto riesgo para la circulación del virus del sarampión, como lo demuestra la existencia de bajas coberturas de vacunación, que junto a la ausencia de un sistema de vigilancia epidemiológica para este grupo, han provocado la aparición de un brote de sarampión en esta comunidad. El aislamiento de estas comunidades es propicio para la rápida diseminación del virus dentro de las colonias, que podría poner en grave peligro el objetivo de la erradicación del sarampión en las Américas para el año 2000.

2. En general, existe algún rechazo a la vacunación en estas colonias, pero parece que la causa principal de las bajas coberturas es falta de información, ya que consideran que el sarampión es una enfermedad banal para la cual no hacen falta medidas específicas.

3. Debido a sus características especiales, es necesario el diseño de programas de intervencióna en las colonias de menonitas. Los departamentos sanitarios con colonias en su área de influencia deben analizar sus características, reforzar la vigilancia epidemiológica y la vacunación sobre estas poblaciones.

4. Algunos profesionales de la salud desconocen la existencia de los programas de vigilancia epidemiológica así como el objetivo de la erradicación del sarampión de las Américas para el presente año, como lo demuestra la existencia de casos no notificados. Por lo tanto, debe insistirse en la información y educación hacia los profesionales sanitarios con el fin de mejorar la vigilancia epidemiológica del sarampión y otras enfermedades inmunoprevenibles.

5. Aunque no se trata de un estudio de eficacia de la vacuna, los datos obtenidos en este brote epidémico muestran que la eficacia de la vacuna se encuentra dentro de los márgenes esperados.

6. No se detectaron complicaciones en ninguno de los casos positivos de sarampión, probablemente debido al buen estado nutritivo de los mismos.

Nuestro agradecimiento a todas las personas que están trabajando con el mismo objetivo común, haciendo posible que la erradicación del virus del sarampión de Bolivia esté más cerca.

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El estudio del brote de sarampión de la colonia menonita "Alberta", fue publicado en los Boletines Informativos del Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OPS y del Ministerio de Salud de Bolivia en junio y julio del año 2000.
El presente artículo corresponde a la versión enviada, a la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría, por el Dr. Daniel Ortíz, con los permisos correspondientes