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COMUNICACION BREVE El uso del arnes de Pavlik en el tratamiento de la displasia en desarrollo de la cadera (DDC) Pavlik's braces in the treatment of developmental dysplasia of the hip Drs.: José Luis Jaimes Ch.*, Paúl Patiño Robles**
Resumen Este estudio muestra los principios de la utilización, las indicaciones y los problemas técnicos relacionados con la aplicación y posición adecuadas del arnés de Pavlik. Para lograr un éxito en el uso de este dispositivo ortésico, es imprescindible entender claramente las reglas que establecen su empleo. 37 pacientes menores de 6 meses portadores de DDC fueron tratados mediante este método, totalizando 49 caderas patológicas. El seguimiento medio fue de l5 meses y la incidencia de complicaciones durante el tratamiento fué mínima. No registramos un solo caso de necrosis avascular. Palabras Clave: Rev. Soc. Bol. Ped. 2001; 40 (2): 42-44: Displasia en desarrollo de la cadera, Arnés de Pavlik, Radiología de cadera Abstract Pavlik's braces in the treatment of congenital hip dislocation. The principles of use, the indications and also the technical problems related with fitting of the Pavlik harness were shown by the autor. To be successful in using the Pavlik harness it is imperative to understand clearly the rules that governs its use. Thirty seven patients with forty nine congenital dislocations of the hip under six months old were treated by this method. The rate of complications were minimal and there was no case of avascular necrosis. Key words: Rev. Soc. Bol. Ped. 2001; 40 (2): 42-44: Developmental dysplasia of the hip, Pavlik's braces, hip radiology. * Ortopedista Infantil, Hospital Materno Infantil, C.N.S., La Paz ** Medico Residente III O-T, Hospital Materno Infantil, C.N.S., La Paz
Introducción El objetivo principal en el tratamiento de la DDC es la obtención de una reducción concéntrica de la articulación a través de medios que minimicen riesgos de complicaciones como la necrosis avascular. El concepto básico en el cual se basa el tratamiento de esta patología desde recién nacidos hasta los seis meses de edad, es la mantención de las caderas en abducción y flexión, posición que nos asegura un desarrollo normal. Independientemente del método o dispositivo ortésico empleado, se debe tomar el máximo cuidado en evitar grados extremos de abducción, puesto que esta actitud es la responsable de la aparición de necrosis avascular. El arnés de Pavlik, originalmente descrita en l953 es el dispositivo más comúnmente utilizado en menores de 6 meses para mantener una apropiada posición de la cadera. Tiene la característica fundamental de permitir la movilidad activa, proporcionando obtención de la reducción espontánea, la mantención de la misma y por tanto el desarrollo normal del acetábulo. La finalidad de este trabajo, es mostrar los detalles técnicos de la aplicación y la posición adecuada del dispositivo, así como los resultados en una serie de pacientes portadores de DDC hasta los seis meses de edad. Método El arnés de Pavlik mantiene las caderas en posición de abducción y flexión mediante correas en forma de estribo, las cuales abrazan los miembros inferiores y son conectadas al arnés mediante una cinta torácica a nivel de la línea intermamaria y esta a su vez es sujetada por dos suspensores que se cruzan en la región interescapular (fig l). La correa anterior limita la extensión, en tanto la correa posterior limita la aducción, impidiendo que el miembro llegue a la linea media del cuerpo; de ninguna manera su función es forzar la abducción. La flexión debe regularse hasta los l00 a 110 grados y la abducción entre 45 y 60 grados, este arco libre de abducción es la llamada "zona de seguridad". En caso de presentarse una limitación importante a la abducción, la relajación de la musculatura aductora debe ser realizada de manera espontánea y progresiva. Fig. 1: Niño de 6 meses de edad, usando el arnés de Pavlik.
Protocolo de manejo El protocolo que seguimos con el uso del arnés de Pavlik es el siguiente: a) la aplicación de las correas deberá en lo posible estar en contacto con la piel ó sobre ropa fina; b) luego del ajuste de las correas que limitan la extensión y la aducción de las caderas, se realiza la radiografía de control para verificar la posición; c) si aún aplicado el arnés permaneciera la cadera luxada ésta debera ser mantenida, pues la reducción se obtendrá dentro de las cuatro ó cinco semanas siguientes. Durante este periodo se realizan controles semanales para verificar el ajuste de las correas. Si cerca a la quinta semana la cadera permaneciera luxada, se instituirá otro tipo de tratamiento; d) Una vez conseguida la reducción, la cadera debe mantener su centraje y sin retirar las correas durante cuatro semanas, luego de este periodo puede retirarse el arnés sólo para el aseo diario; e) se realiza radiografía de control mensual y la respuesta acetabular se evalúa a través del ángulo acetabular. Si al examen clínico la cadera es estable y el índice acetabular es menor a 30 grados, (generalmente dos meses después del uso del arnés) se inicia un programa de liberación progresiva del dispositivo ortésico, en principio por la noche por dos semanas y posteriormente dos horas diarias en las semanas subsecuentes; f) por cada mes de retraso en el diagnóstico, aumentamos un mes en el tratamiento con las correas. Material y resultados El presente estudio incluye 37 pacientes de 49 niños con caderas patológicas de DDC típica, que recibieron tratamiento por medio del arnés de Pavlik, entre los años l997-2000 cuyo diagnóstico fué realizado antes de los seis meses de edad. La edad en que se inició el tratamiento varió desde las tres semanas hasta los seis meses. Fueron 29 pacientes de sexo femenino y 8 de sexo masculino. 18 pacientes presentaron compromiso en el lado izquierdo, 7 en el lado derecho y l2 compromiso bilateral. El diagnóstico se estableció en base a criterios clínicos ecográficos y radiológicos. Los pacientes de menor edad entre las seis y nueve semanas presentaron Ortolani francamente positivo. Los exámenes ecográfico y radiológico mostraron típicamente la migración proximal y lateral del fémur proximal. En dos pacientes de 4 y 5 meses de edad respectivamente, no se logró una reducción espontánea, por lo que se realizó tenotomía percutánea de aductores, tracción cutánea al cenit durante dos semanas, reducción cerrada y aparato de yeso en la posición humana consiguiéndose en el control radiológico una reducción concéntrica. En un paciente portador de DDC unilateral, se observó signos de sufrimiento vascular de la epífisis proximal de características transitorias. En l7 pacientes, la anteversión de cuello femoral persistió. La duración del tratamiento varió de acuerdo con la edad del paciente (Tabla l). El seguimiento medio fué de l5 meses variando de ocho a 27 meses. Clínicamente, en el último control presentaban caderas estables y con movilidad dentro de rangos normales. Radiológicamente, la comparación del índice acetabular medio de las caderas luxadas con las caderas normales no presentaron diferencias significativas. Tabla 1. Duración media del tratamiento
Discusión El tratamiento de la DDC durante los primeros meses de vida conlleva riesgos de necrosis avascular de la extremidad proximal del fémur. El arnés de Pavlik, empleado de manera correcta, posee la ventaja de permitir la movilidad activa, libre, la cual además de permitir una reducción espontánea acelera el desarrollo del acetábulo con un menor riesgo de necrosis avascular (1,2). Pavlik (3) demostró una incidencia de necrosis avascular de 2.8%, posiblemente atribuible a la recomendación que el mismo postulaba de aplicar cierta tensión a las correas abductoras. Hoy por hoy sabemos que esta actitud representa el mayor riesgo para estas complicación. Otros autores reportaron incidencias de necrosis xuascular en brazos del 1 al 8% (4). En nuestra casuística, sólo un caso presentó alteraciones de la epífisis posterior al tratamiento con el arnés, cadera unilateral luxada en principio con reducción espontánea a las tres semanas. El último control imagenológico mostró signos de normalidad radiológica. Mubarak y cols. (5) analizando los errores cometidos en el tratamiento de la DDC con el arnés de Pavlik en caderas luxadas, atribuyeron a la flexión insuficiente, aspecto que tomamos muy encuenta en algunos de nuestros casos en principio lentos en su reducción espontánea. (Fig. 2). Fig. 2: Niño de 4 meses de edad, con DDC bilateral en fase subluxada
El tiempo de utilización del arnés, es variable dependiendo principalmente de la edad del paciente, del inicio del tratamiento. Para los recién nacidos el tiempo mínimo es de tres meses prolongándose el mismo en caso necesario. Para pacientes de mayor edad, el tiempo variará en función del grado de su patología, es decir cadera displásica, subluxada, o luxada. Como regla, por cada mes de retraso en el diagnóstico, aumentamos un mes de utilización del dispositivo ortésico. La utilización por si sola del arnés, no garantiza necesariamente el éxito en el resultado final. Para lograr este objetivo, es imprescindible seguir estrictamente los principios de manejo en su aplicación y un monitoreo permanente, de esta manera consideraremos un método eficiente y de fácil manejo del ortopedista. (Fig. 3)
Fig.3: Niño de 5 meses de edad. Control radiológico con Arnés. Obsérvese adecuada relación de cabeza femoral con acetábulo.
Referencias 1. Barlow, T.G.: Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1972; 44:292-301 2. Colemann SS. Congenital dysplasia and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg. 1979; 57: 46-52 3. Kalamchi, Macfarlane R. The Pavlik harness: results in patients over three months of age. J Pediatric Orthop. 1982; l: 3-8 4. Salter RB. Avascular necrosis of the femoral head as a complication of treatment for congenital dislocation of the hip in young children. J Bone Joint Surg. 1978; 44: 284-91 5. Murabak S.: Pitfalls in the use of the Pavlik harness for treatment of congenital dysplasia, subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg. 1984; l: 2-9. |
