La pielonefritis aguda (PA) es común en niños y puede constituirse en el primer indicio de una anormalidad en la vía urinaria. El reconocimiento de anomalías significativas del tracto urinario es esencial porque puede predisponer a reinfección y a cicatrización en los riñones. En consecuencia, niños con anormalidades significativas del tracto urinario necesitan un seguimiento cercano y tratamiento antimicrobiano profiláctico hasta que se realicen exámenes imagenológicos de diagnóstico conclusivos.

El propósito de este estudio es el investigar si ciertos factores como las características del huésped, virulencia de los patógenos del tracto urinario, índices laboratoriales, hallazgos en la ecografia renal o el curso clínico, pueden predecir la presencia de anormalidades significativas del tracto urinario durante la fase aguda de infección y así ayudar en el reconocimiento de niños en riesgo de reinfección y cicatrización renal.

El estudio fue abierto, prospectivo, de seguimiento en cinco hospitales en Finlandia del Sur entre abril de 1995 y agosto de 1999. Ingresaron al ensayo 214 pacientes de 1 a 24 meses de edad, quienes fueron tratados por PA y de estos 34 fueron excluidos por diferentes razones.

La PA sido definida como la combinación de urocultivo positivo (crecimiento de 105 bacterias/mL en dos especimenes recolectados en bolsas estériles o cualquier crecimiento en aspirado suprapúbico de vejiga) en presencia de al menos dos de los tres siguientes criterios: proteína C reactiva (PCR) >25 mg/L, fiebre 38.0°C o piuria (recuento de leucocitos, >10/mm3). Junto a estos criterios los niños no debieron recibir antimicrobianos dentro de las últimas dos semanas y no presentar una malformación congénita reconocible del tracto urinario.

Las muestras de orina fueron colectadas al ingreso empleando dos bolsas de recolección (126 de 180; 70%) o aspirado suprapúbico de vejiga (54 de 180; 30%). Todas los especimenes de orina fueron cultivados antes del inicio de la terapia. Para detectar genes papG que codifican PapG adesinas en las puntas de la fimbria P de E. coli uropatogénica, se uso un estudio basado en el método de reacción en cadena de polimerasa. Para el análisis de reacción en cadena de la polimerasa, 153 papG alelos estaban disponibles de los 171 cepas de E. coli (89%). Se practicaron hemocultivos en 82% de los pacientes. Valores elevados de leucocitos se obtuvieron en 98% y PCR en 99%.

El tratamiento antimicrobiano consistió en ceforuxima IV ó, en lactantes < 6 meses de edad, ampicilina junto a un aminoglucósido, hasta que el paciente se encuentre afebril; posteriormente el esquema fue indicado por vía oral hasta completar 10 días. Fue practicado ultrasonido renal (UR) entre los 0 y 6 primeros días de la admisión en 167 de 180 pacientes; en 13 se realizó después del egreso hospitalario. Junto al estudio anterior, una cistouretrografía (CUG) de vaciamiento con contraste (178) y CUG radioisotópica (2) niños se practicaron 4 a 6 semanas después, ante la sospecha de reflujo vescicoureteral (RVU). Urografía intravenosa se realizó en 41 pacientes y fueron practicados para delinear la morfología del tracto urinario superior. Finalmente estudios urodinámicos como cistometría y medición de presión/flujo se realizaron en 17 niños.

Los hallazgos del tracto urinario fueron categorizados de acuerdo a su significación en dos grupos. Se consideró clínicamente significativo la presencia de RVU uni o bilateral grado III a V y anomalías obstructivas. Los hallazgos insignificantes estuvieron relacionados con disfunción vesical o RVU grado I a II, uni o bilateral.

La población estudiada estuvo compuesta por 73 niños y 107 niñas; la edad media para el sexo masculino fue 3.4 meses y 7.1 para el femenino. E. coli fue responsable del 95% de casos de PA (171 de 180); otros agentes aislados fueron Enterococo fecalis (4), Enterobacter cloacae (2), Klebsiella pneumoniae (2) y Klebsiella oxytoca (1). Otras bacterias diferentes a E. coli fueron aisladas con mayor frecuencia en niños que en niñas (8 de 73; 11% vs. 1 de 107; 1%). Ciento setenta y ocho pacientes recibieron terapia parenteral, siendo cefuroxima el antimicrobiano más empleado (169).

Anormalidades clínicas significativas fueron documentadas en 46 de 180 pacientes (26%). Mediante UR se detectaron 31 anormalías de la vía urinaria superior en 167 estudios practicados (19%), de los cuales los más destacables son: dilatación de la pelvis renal (16 casos), obstrucción pieloureteral (5 casos), riñón poliquístico, ectopia renal pélvica y pelvis bífida a un caso. El aislamiento de bacterias diferentes a E. coli en el urocultivo se asoció fuertemente a anormalidades del tracto urinario (7 de 9; 77% vs. 39 de 171;23%). Los lactantes menores de 6 meses con anormalidades detectables mediante UR y crecieminto de bacterias no-E. coli, presentaron riesgo significativo de malformaciones urinarias a diferencia de los niños mayores.

El material estudiado puede considerarse como una muestra representativa de niños con PA adquirida en la comunidad. E. coli fue aislado en 95% de las muestras. En niños con PA provocadas por bacterias no-E. coli se encontró mayor predisposición a presentar anormalidades del tracto urinario. El hemocultivo practicado en 82% de los pacientes fue positivo en 8%, todos ellos manifestaron síntomas de septicemia.

En el presente estudio, las anormalidades urinarias estuvieron presentes en 43%; RVU fue detectado en 39% y en 32% de estos fue de grado III a V; estos hallazgos son similares a otros anteriormente descritos. La sensibilidad y especificidad del UR es de 32 y 86% respectivamente, por lo que otros métodos de diagnóstico como cistogramas son requeridos para tener mayor información sobre la anatomía de la vía urinaria.

Finalmente, los hallazgos mencionados anteriormente deberían ser incorporados en la práctica clínica para permitir la detección temprana de anormalidades funcionales y anatómicas de la vía urinaria.

* Compiladores: Dres. Ricardo Arteaga Bonilla, Ricardo Arteaga Michel