"Dr. Ovidio Aliaga" Children Hospital. La Paz, Bolivia, 1999

Antecedentes.- La diarrea es la primera causa de muerte en niños menores de 5 años en Bolivia.

Objetivos.- Detectar los factores de riesgo asociados a muerte por diarrea en pacientes hospitalizados.

Diseño.- Casos y controles anidado en una cohorte.

Lugar.- Servicio de Gastroenterología del Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" de la ciudad de La Paz.

Participantes.- Durante 6 meses, julio-diciembre de 1998 participaron 143 pacientes en una cohorte, de los cuales fallecieron 11 (casos). Se comparan con 33 pacientes que ingresan por diarrea, y que no fallecieron, que fueron seleccionados aleatoriamente.

Mediciones principales.- Se miden las variables propuestas, al ingreso, a través de entrevistas a los padres, extracción de datos de la historia clínica y observación directa.

Resultados.- Se encontró asociación estadística significativa de cuatro variables con la variable resultado (muerte): La deshidratación grave y choque (OR=18.29), acidosis metabolica (OR=19.33), muerte en el primer día de internación (OR=12.99) e íleo (OR=85.3).

Conclusiones.- Los pacientes con complicaciones graves como deshidratación severa y choque hipovolémico, acidosis metabólico severa, íleo metabólico y que hayan ingresado con un estado agudo de gravedad tienen mayor riesgo de fallecer por diarrea, por lo que es necesario contar con un protocolo de manejo de complicaciones graves de forma rápida y efectiva.

Rev. Soc. Bol. Ped. 2001; 40 (2): 38-41: Diarrea, Mortalidad Infantil, deshidratación grave, factores de riesgo.

Background.- Diarrheal diseases are the leading causes of death among children under five.

Objectives.- Identify risk factors related to death due to diarrheal diseases in hospitalized children.

Study Desing.- Case-control study.

Place.- Gastroenterlogy Unit, of "Dr. Ovidio Aliaga" Children Hospital. La Paz.

Participants.- During 6 monts, July-December 1998, a cohort of 143 children were included in the study from those 11 die (cases). The cases were compared with 33 controls, selected by random.

Results.- Was found variables with statistically signification with death: severe dehydration, shock, metabolic acidosis, death in the first day of hospitalization and ileus.

Conclusions.- The following variables were associated to death: Patients with complications like severe dehydration and hipovolemic shock, severe metabolic acidosis, metabolic ileus and hospitalized with severe and acute disease.

Rev. Soc. Bol. Ped. 2001; 40 (2): 38-41: Diarrhea, child mortality, risk factors.

Se reimprime el presente artículo debido a omisión involuntaria de uno de los autores

* Médico residente de pediatría. Hospital del Niño "Dr.Ovidio Aliaga U.", La Paz, Bolivia

** Médico pediatra, epidemiólogo clínico. Hospital del Niño "Dr.Ovidio Aliaga U.", La Paz, Bolivia

*** Médico pediatra, Jefe del Servicio de Gastroenterología. Hospital del Niño "Dr.Ovidio Aliaga U.", La Paz, Bolivia

La diarrea es responsable de considerable morbilidad en todo el mundo. Se estima que en países subdesarrollados cerca de 4 millones de niños menores de 5 años mueren por año debido a esta enfermedad. El número de episodios de diarrea en menores de 5 años en Bolivia durante 1985, comparado con el de algunas regiones seleccionadas del mundo, es elevado: Bolivia 6.0; Africa 4.9; Asia 2.2; América Latina 2.0; y Estados Unidos 1.1(1). En 1995 el total de episodios por 1000 habitantes en Bolivia fue 237 y el porcentaje de letalidad hospitalaria 4.8% (2).

Con respecto al tipo y duración de la diarrea y su relación con la mortalidad Black y cols encontraron que en la India Bangladesh, Brasil y Senegal, la diarrea acuosa aguda es responsable de sólo el 35% de todas las muertes por diarrea. La disentería (20%) y la diarrea persistente no disentérica (45%)(3). Fueron responsables del resto de las muertes; sin embargo Lezamma-Baulto y cols describieron a la diarrea aguda como la causa de mayor mortalidad por diarrea hospitalaria(4).

Se reconoce el papel importante de la desnutrición como factor de riesgo para muerte en la diarrea persistente. En Bangladesh los niños desnutridos tuvieron 68 veces más riesgo de muerte por diarrea persistente que los niños con mejor estado nutricional en la misma comunidad.

En Estados Unidos, en 1991, se identificaron como principales factores de riesgo: la edad menor a un año, el sexo masculino y las principales causas asociadas a la muerte fueron: deshidratación desequilibrio electrolitico, falla cardiaca, choque, insuficiencia respiratoria de causa desconocida, prematurez, desnutrición y bronconeumonía. Además, se encontró mayor relación con las características socioculturales de la madre que con factores biológicos, como por ejemplo: bajo peso al nacer. Se identificó que el prototipo de madre con mayor riesgo de tener un niño que muera por diarrea era la madre soltera, de raza negra, menor a 20 años, que no había completado la secundaria y no realizó control prenatal(5).

Black en 1993, en un estudio acerca de diarrea persistente en países en desarrollo señala como factor de riego de mortalidad la desnutrición y el estado inmunológico(3). Kilgore y cols, en un estudio acerca de la mortalidad por diarrea en EE.UU. señalan también que los menores de un año presentan mayor mortalidad, coincide con Glass en cuanto a las características maternas, se señalan a los desórdenes electrolíticos, la falla cardiaca, el choque, las nauseas y vómitos como los diagnósticos mas frecuentes asociados a la muerte por diarrea, y con menor frecuencia la prematurez, septicemia, neumonía, e insuficiencia respiratoria(5).

El estudio descriptivo realizado en el Hospital del Niño en 1991, por Cordero y Aguilar, concluye que la relación entre desnutrición, severidad de la diarrea y mortalidad es un evento confirmado y los factores de riesgo de mayor significación estadística fueron: presencia de sangre en heces, patologías asociadas, como: bronconeumonía, sepsis, enterocolitis necrosante, y distensión abdominal importante. La presencia de heces en sangre es indicativa de la existencia de gérmenes invasivos que producen severas lesiones de la mucosa intestinal, bacteremia, septiceminal persistente es un evento que debe alertar al medico, el riesgo relativo se incrementa 4 veces en presencia de este signo(2,6).

El diseño de la investigación correspondió a un estudio de casos y controles anidado en un cohorte prospectivo longitudinal con las ventajas científicas del diseño de cohorte.

La muestra fue de 153 pacientes, de los cuales diez solicitaron el alta, considerándose pérdidas en seguimiento. Este estudio incluyó a todos los niños menores a 14 años internados con el diagnostico de diarrea en el Hospital del Niño de la ciudad de La Paz, durante 6 meses (Julio-Diciembre). Los criterios de inclusión fueron: Todo paciente admitido con el diagnostico principal de diarrea en cualquier servicio hospitalario y la aceptación por parte de la madre a la participación del niño, los criterios de exclusión fueron: alta solicitada o por fuga y que la madre no autorizara la participación del menor.

Se consideró como caso a todo paciente que falleciera después de su internación y los controles fueron todos los niños que fueron egresados vivos. El calculo de tamaño de muestra se realizo con el programa Epi Info 6-0.

El cuestionario midió 26 variables, con la condición de que las mismas pudieran ser evaluadas en todos los pacientes, las mismas y sus características se definen en el cuadro 1. La fuente de información fueron los datos obtenidos de la madre o el padre, el expediente clínico y la observación directa. Para la confiabilidad del instrumento y la factibilidad del estudio se realizó una prueba de campo durante el transcurso de 7 días, realizándose las correcciones necesarias posteriores a la misma.

Para el análisis de la información se creó una Base de Datos en el programa Epi Info 6.0, con una doble entrada de datos para garantizar ausencia de errores a la hora de la tabulación de datos.

Después de 6 meses de recolección de datos se obtuvo una población de 153 pacientes de los cuales en diez se solicitó alta durante su estadía hospitalaria, por lo que fueron excluidos del estudio; se incluyeron dentro del estudio 143 niños, de los cuales 11 fallecieron. Con los datos obtenidos se realizo un análisis exploratorio y estadístico de los mismos, que incluye la estimación de variables como mediana, promedios, desviaciones estándar, y porcentajes, introduciendo los datos en el programa de computación EPI Info 6.0. Debido a que el número de pacientes fallecidos fue muy escaso se decidió analizar como estudio caso control anidado en un cohorte, para lo cual se elaboró un listado de números aleatorios, seleccionando tres controles por cada caso. Se realizó el análisis bivariado, comparando cada una de las variables propuestas con la variable resultado (muerte) para obtener los Odds ratios, con un intervalo de confianza de 95%.

Durante los 6 meses existió un total de 153 internaciones por diarrea, de las cuales 11 pacientes fallecieron (7%). Las pérdidas en seguimiento o altas solicitadas no fueron tomadas en cuenta a la hora de la elaboración de los resultados. La edad promedio de los niños fue de 9 meses, sin diferencias significativas si consideramos el sexo.

La evolución del cuadro diarreico previa hospitalización de la mayor parte de los pacientes fue aguda, el 86% de los pacientes tuvieron menos de 14 días de evolución y el 79% con menos de 7 días de evolución. A pesar de que el 71% de los pacientes recibieron atención médica previa, sólo el 44% recibió SRO según las normas del programa, sin embargo, la mayoría de ellos recibió medicación previa, el 18% antibióticos, el 21% antieméticos y el 18% antidiarreicos. Por otra parte, las medidas caseras más utilizadas fueron los mates en un 46% y el agua de arroz en un 27%. También llama la atención que 22 pacientes fueron sometidos a la exposición de monoxido de carbono, mediante la popular práctica llamada "sahumerio".

Más del 77% de los pacientes llegaron con deshidratación, siendo la más frecuente la deshidratación moderada con un 37%, el 89% de estos niños requirieron menos de 3 cargas de hidratación parenteral. Con relación a los valores de electrolitos, al ingreso la mayor parte de los niños (53.8%) tenían valores de sodio dentro de los parámetros normales, menos del 37% cursaron con hiponatremia severa un 10% severa, con sodio sérico menor a 120 mEq/L. Casi en un 60% los pacientes llegaron con hipokalemia, siendo severa en un 11% de los niños.

La acidosis metabólica clínica estuvo presente desde el ingreso en 32 niños (22.5%). La desnutrición se detectó en un 59% de los pacientes y según las escalas de peso/talla, edad/peso, las mismas se hallaban compensadas en 33 pacientes y 9 pacientes cursaron con desnutrición severa de tercer grado (kwashiorkor y marasmo), es posible que por el reducido tamaño de la muestra no se detectaron más casos de desnutrición severa. La estancia hospitalaria promedio fue de 7 días (72.5 %), la menor de un día y la mayor de 62 días. Las complicaciones más importantes y frecuentes fueron el íleo metabólico en 16 pacientes, la insuficiencia renal en 4 y la enterocolitis necrosante en 7 pacientes, coincidiendo este hallazgo con el obtenido en el estudio de Cordero,et al(2), en el que estos autores identifican la distensión abdominal como factor de riesgo importante en diarrea. Casi el 50% de los pacientes hospitalizados recibieron tratamiento antimicrobiano y antiparasitario, siendo los más frecuentes ampicilina y gentamicina, 39 y 41 pacientes respectivamente.

Con relación a los once pacientes fallecidos, se trataban de niños menores a tres años, 6 menores de un año; la mayoría con una evolución menor a 7 días (9 pacientes) que habrían recibido atención médica previa y antibioticoterapia (9 pacientes) pero sólo dos de ellos SRO, la atención médica previa implicó por lo tanto un manejo medicamentoso basado en antibíoticos-antieméticos-antidiarreicos sin las recomendaciones adecuadas con relación al plan de hidratación oral, al igual que los datos encontrados por Villa S. Et al(8) en que el más del 50% de los niños que habían fallecido en el hogar recibieron atención médica previa. Los pacientes fallecidos llegaron con diferentes grados de deshidratación, más del 50% entre severa y severa con choque; sin embargo, cuatro de ellos habrían tardado más de una hora en recibir atención efectiva desde su llegada al Hospital, hasta la prestación real del servicio. El 45% de los niños(5) fallecieron en el primer día de internación, lo cual denota la gravedad de su estado de deshidratación asociada además a una acidosis presente en ocho de ellos, siendo la complicación más frecuente el íleo metabólico.

Los resultados presentados proceden de un análisis realizado en grupo seleccionado al azar de once casos y 33 controles. En el cuadro 2. Se muestra las variables con OR mayor a 1, con IC de 95%. La probabilidad de muerte por diarrea era del 63% en los menores de un año en comparación a otros grupos etáreos. Sin embargo, el IC incluye la unidad, lo cual implica que este resultado no tiene la certeza del 95%. Los factores de riesgo más importantes para muerte por diarrea encontrados en este estudio fueron:

A diferencia de otros estudios no se encontró asociación entre desequilibrio iónico y muerte por diarrea, probablemente debido al escaso tamaño de la muestra y a que solo se tomaron en cuenta los resultados de ionograma de ingreso y no a las determinaciones posteriores. La acidosis clínica severa corroborada por gasometría, aun siendo tratada, conlleva una probabilidad de muerte de 18.3 veces más en comparación con los pacientes sin acidosis. No se observó asociación estadística en los pacientes que presentaron deposiciones con sangre en comparación a los que no las tuvieron, pero sí es necesario resaltar un carácter protector del 40% en estos últimos, aunque sin significación estadística. Llama la atención que más del 56% de los pacientes estudiados presentaban diferentes grados de desnutrición, no se halló asociación significativa entre la misma y muerte por diarrea (sólo un caso de kwashiorkor, por escaso tamaño de muestra) pero se encontró un 61% más de riesgo para muerte por diarrea en los pacientes con desnutrición marasmática.

El riesgo de morir el primer día de internación fue de 11.9 veces más, con relación a morir 7 o más días después, lo cual expresa que estos pacientes ingresaban agudamente enfermos lo cual contribuyó a su letalidad, en asociación con otros factores de riesgo.

Dentro de las complicaciones se encontró que los pacientes con neumonía tenían 39% mayor de riesgo de morir por diarrea comparados con los pacientes con neumonía. Se halló asociación importante entre muerte y presencia de íleo, ya que existía 84 veces mayor riesgo que en los pacientes sin íleo, la hipomotilidad, la mayor probabilidad de desarrollo bacteremia y la isquemia intestinal asociada a hipovolemia podrían ser factores relacionados con el incremento de la mortalidad por íleo.

Según los resultados encontrados el número de fallecidos nos acerca a una tasa de letalidad de 13, probablemente influenciada por algún grado de sesgo por referencia de casos graves, complicados, pero aun así la tasa se considera elevada. No creemos que este dato esté relacionado a una falta de aplicación de los programas dirigidos a pacientes, sino más bien relacionado a la ausencia de programas dirigidos a pacientes con complicaciones graves como el choque hipovolémico, la acidosis metabólica severa y otras encontradas en este estudio, siendo relevante la aplicación de un protocolo para el manejo de pacientes con complicaciones graves por diarrea.

Otro aspecto a tomar en cuenta es la poca adhesión por parte de los médicos tratantes a la prescripción adecuada de las SRO que, según informes de la OMS, han tenido un impacto global positivo en la mayoría de los países subdesarrollados, sin embargo se asume que existe una tendencia a "tratar la diarrea" en lugar de evitar el desenlace más peligroso, la deshidratación grave, es así que ha pesar de haber acudido en su momento a algún centro de salud una gran parte de los pacientes desconoce o subestima la importancia preventiva de la terapia de la rehidratación oral y esto se refleja en la evolución a formas graves de deshidratación severa y choque. El estado de choque se presenta cuando las pérdidas de líquidos alcanzan del 10 al 15% del peso corporal inicial, mientras la hipovolemia se incrementa gradualmente, como en la diarrea los mecanismos fisiológicos son capaces de mantener la presión sanguínea sistémica y el estado de hipoperfusión arterial es un signo tardío de hipovolemia y demanda intervención urgente, para evitar el ciclo de eventos que puedan culminar en choque irreversible(7-10). El retraso terapéutico puede tener consecuencias devastadoras para estos pacientes y como ya se recalcó se ha detectado una demora de más de una hora en 4 pacientes gravemente deshidratados para recibir tratamiento efectivo, entre las posibles causas que expliquen este hecho se podría plantear; la mayor dificultad para obtener una vía permeable en pacientes con choque hipovolémico, la ausencia de suministros de soluciones expansoras de volumen y otros materiales en la sala de Gastroenterología que faciliten un manejo dinámico, tiempo prolongado entre la hora de llegada al hospital y la hora de internación, y la ausencia de servicio de emergencias donde el paciente puede ser estabilizado rápidamente antes de ser internado.

Los pacientes fallecidos que llegaron en estado de choque sumaron a su patología acidosis metabólica severa, a pesar de recibir expansores de volumen y corregir el déficit de bicarbonato no mejoraron su estado general. Las consecuencias adversas de la acidosis metabólica severa (pH<7.20) afectan principalmente la función cardiovascular con alteración de la contractilidad miocárdica, reducción del gasto cardíaco, hipotensión del flujo sanguíneo renal y hepático. Aunque el organismo del paciente utilice los mecanismos respiratorios de compensación puede dar lugar a disminución de la fuerza de los músculos respiratorios y a la aparición de fatiga muscular y disnea con detrimento del estado general de un paciente en estado crítico. Por otra parte, es necesario enfatizar que aún tratándose este desequilibrio, la misma terapia alcalinizante entraña un riesgo significativo al provocar hipernatremia, hiperosmolaridad y una alcalosis" de rebote "con una transición de acidemia severa a alcalosis que el paciente no está en condiciones de tolerar. Cuando la presencia de factores de riesgo es sumatoria, asociándose a íleo, probablemente como parte de un cuadro de neumatosis intestinal o de origen metabólico u otras entidades, la posibilidad de muerte se hace más patente, por los que el manejo integral y la detección temprana de los mismos debe ser enfatizada al enfrentar a estos pacientes

1. Glass RI, Lew JF, Gangarosa RE. Le Baron ChW, Ho M. Estimates of morbidity and mortality rates for diarrheal diseases in American children. J Pediatr 1991; S27-S33.

2. Cordero D. Aguilar AM. Diarrea y mortalidad hospitalaria. Rev Soc Bol Ped 1994; 33; 10-2.

3. Black RE. Persistent diarrhea in children of developing countries. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:751 - 61.

4. Lezana-Basulto L., Verduga Zambrano L, Mota F. Frecuencias de muertes según tipo de diarrea. Bol Med Hosp Infant Mex 1994; 51: 243-47.

5. Kilgore PE, Holman RC, Clarke MJ, Glass RI. Trends of diarrheal disease-associated mortality in US children 1996 through 1991. JAMA 1995; 274: 1143-48.

6. Cordero D. Aguilar AM. Diarrea y mortalidad hospitalaria. Rev Soc Bol Ped 1993; 32; 3-8.

7. Yip R, Sharp TW. Acute malnutrition and high childhood mortality related to diarrhea JAMA 1993; 270: 587-590.

8. Villa S, Guiscafré H, Martinez H, Urban JC, Reyes S, Lezana MA et al. Muertes en el hogar en niños con diarrea o infección respiratoria aguda después de haber recibido atención médica. Bol Med. Hosp Infant Mex 1994, 51: 233-42.

9. Townes JM, Quick R, Gonzales OY, Linares M, Damiani E, Bopp ChA et al. Etiology of bloody diarrhea in bolivian children Implication for empiric therapy. J Infect Dis 1997; 175:1527-30.

10. Gracey Michael. Diarrhea and malnutrition. International Health 1994: 61-79.