Infant of diabetic mother

Recién nacido a término grande para la edad gestacional, referido a nuestro hospital por presentar hipoglucemia y estado convulsivo. El examen físico destacó la macrosomía del neonato que pesaba 4300 g y presencia de convulsiones tónico clónicas generalizadas. La madre cursó un embarazo con diabetes gestacional no controlada.

Los exámenes de laboratorio mostraron una hipoglucemia que fue tratada con bolos de glucosa al 10% e infusión de dextrosa 7 mg/kg/min con lo que se controlaron la glucemia y las convulsiones. Fue dado de alta a los siete días de vida en buenas condiciones y sin patologías asociadas. Figura # 1.

La hiperglucemia prolongada de la madre gestante al atravesar la placenta produce en el feto estimulación del páncreas fetal produciendo hiperplasia de los islotes de Langerhans con el consiguiente hiperinsulinismo. La glucosa atraviesa la barrera placentaria con facilidad y no así la insulina. La macrosomía es secundaria a la actividad de la insulina fetal, la cual es la hormona de crecimiento intrauterino de mayor importancia.

Al examen físico se encontró un recién nacido grande para la edad gestacional, con panículo adiposo aumentado, aspecto pletórico, facies abultada, abdomen globuloso, aumento de la circunferencia de los hombros, que le da el aspecto de "jugador de rugby".

En el HMD se encuentra en forma frecuente:

a) Problemas durante el embarazo: existe mayor riesgo de abortos, mortinatos, parto prematuro y macrosomía fetal.

b) Problemas del parto: se deben principalmente a la macrosomía y consisten en distocia de presentación, traumatismo durante el trabajo de parto y sufrimiento fetal agudo.

Hipoglucemia: (glucemia < 40 mg/dL) constituye el problema más frecuente y se debe a hiperinsulinismo, disminución de la entrega de glucagón y depresión de la respuesta de catecolaminas. Las primeras 48 horas son el momento de mayor riesgo siendo las primeras 6 horas las más críticas, pueden ser asintomática o manifestarse por letárgia, hipotonía, cianosis, apnea, dificultad respiratoria, temblores y convulsiones.

Hipocalcemia: (calcio total < 7 mg/dL) se presenta en los HMD insulinodependientes de difícil control, generalmente es temprana y se debe a disminución de la respuesta de la hormona paratiroidea y/o una hipomagnesemia asociada.

Enfermedad de membrana hialina: el HMD tiene mayor riesgo de presentar la enfermedad, debido a que el hiperinsulinismo fetal interfiere con la síntesis de surfactante.

Policitemia: (hematocrito central > 65%) secundaria a eritropoyesis inefectiva.

Hiperbilirrubinemia: riesgo incrementado por la policitemia, eritropoyesis inefectiva e inmadurez enzimática.

Miocardiopatía hipertrófica: se produce un engrosamiento del tabique interventricular con obstrucción del tracto de salida aórtica, por hipertrofia miocárdica secundaria a hiperinsulinismo.

Malformaciones asociadas: la incidencia es 2 a 3 veces mayor que la población normal por el efecto nocivo de la hipoglucemia sobre la multiplicación celular durante el primer trimestre del embarazo. Malformaciones frecuentes son: defectos del tubo neural; cardiopatías congénitas; malformaciones esqueléticas, renales, gastrointestinales y pulmonares.

En todo HMD se debe realizar de rutina glucemia ,hematocrito central y calcemia seriadas.

Se recomienda iniciar precozmente la alimentación para evitar la hipoglucemia. La hipoglucemia sintomática debe tratarse con un bolo de glucosa a razón de 2-4 mL/kg de glucosa al 10% IV y mantenerse una infusión de dextrosa de 6 a 8 mg/kg/min. Una vez que se ha estabilizado la glucemia por mas de 48 horas, se disminuye la infusión lentamente hasta suspenderla.

En casos de hipoglucemia persistente, se pueden utilizar los siguientes medicamentos: Prednisona, 1-2 mg/kg/día por VO. Glucagón, 30-200 Ug/kg IM/ IV. Diazóxido, 10-15 mg/kg/día dividido en tres dosis por VO o IV.

La incidencia de hijo de madre diabética (HMD) es aproximada-mente 1% del total de recién nacidos vivos. La morbimortalidad ha disminuido en los últimos años gracias al manejo especializado y correcto de la gestante diabética. El HMD no controlada, desarrolla en general hipoglucemia inmediatamente después del nacimiento que en ocasiones es persistente y severa.

* Medico Pediatra, Sala de Neonatología, Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria"

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