Wald ER, Mason EO, Bradley JS, Barson WJ, Kaplan SL.

Pediatr Infect Dis J 2001;20:34-9.

La resistencia antimicrobiana del Streptococcus pneumoniae (SP) emergió en Australia en los años 60 y a partir de esa década muchas otras naciones fueron afectadas. Actualmente este inconveniente constituye un verdadero problema a la hora en que los médicos deben tomar decisiones para tratar cuadros de otitis y sinusitis. El presente estudio fue diseñado para determinar la susceptibilidad del SP a penicilina y ceftriaxona, de agentes recuperados en niños con infecciones del oído medio.

Investigadores de ocho hospitales pediátricos localizados en diferentes regiones de los Estados Unidos identificaron todos los SP derivados de especimenes de fluidos de oído medio (pacientes externos e internados), mismo que fueron analizados en sus respectivos laboratorios de microbiología entre septiembre de 1994 a diciembre 1977.

Se colectó información referente a los datos generales (edad, sexo, etc.), hospitalizaciones previas, enfermedades de fondo (cáncer, asplenia, etc.), tratamiento antibiótico en los últimos 30 días e historia de recurrencia de otitis y sinusitis (tres episodios en los últimos 6 meses).

En forma simultánea también se estudiaron todos los SP identificados en sangre, líquido cefalorraquídeo, fluido pleural, sinovial y peritoneal. Las cepas aislados en oído medio fueron obtenidas mediante timpanocentesis o miringotomía, a tiempo de instalarse un tubo de timpanostomía, ó cuando la otorrea fue espontánea. La timpanocentesis fue practicada en pacientes participantes del estudio y en aquellos que no respondieron al tratamiento inicial. El estudio incluyó niños quienes presentaron un primer cuadro de otitis aguda (25%) y aquellos con cuadro agudo recurrente o persistente que no respondieron al tratamiento. La inserción del tubo de timpanostomía fue practicada en niños con historia de otitis media aguda recurrente ó aquellos con otitis media serosa asociada a pérdida de la audición.

La susceptibilidad de cada una de las cepas de SP, aisladas tanto de oído como de otros humores, fue determinada para penicilina y ceftriaxona mediante dilución estandar con medio de Mueller-Hinton, suplementado con 3% de sangre de caballo. Los puntos de quiebre fueron los recomendados por la National Committee for Clinical Laboratory Standards (Penicilina £0.06 mg/mL = susceptible; 0.1 a 1 mg/mL = intermedio; 2.0 mg/mL = resistente. Ceftriaxona £ 0.5 mg/mL = susceptible; 1.0 mg/mL = intermedio; 2.0 mg/mL = resistente). Los agentes aislados en la categoría resistente o intermedia fueron catalogados como no-susceptibles.

El Streptococcus pneumoniae fue aislado en 707 fluidos de oído medio de niños con otitis durante el período de estudio 1 de septiembre 1994 al 31 de agosto 1997. Treinta y nueve pacientes (5.5%) evaluados en cuatro centros hospitalarios no fueron incluidos en este análisis, los 668 especimenes restantes (94.5%) fueron contribuidos por cuatro hospitales participantes y reflejan la experiencia de 608 niños. En 568 pacientes se asistió a una sola infección y en 40 más de una; un niño presentó seis infecciones.

La edad fluctuó entre 16 días y 13.8 años con una media de 26.6 meses. De los 608 niños 403 (66%) recibieron antimicrobianos en los 30 últimos días; 53.4% de este grupo albergaron una cepa de SP no susceptible a penicilina, en tanto que de 197 niños quienes no recibieron antibióticos, el 20.3% albergó una cepa de SP no susceptible a penicilina (P < 0.001). Por otro lado los menores de doce meses de edad tienen mayor susceptibilidad de cursar con SP no susceptibles a penicilina, cuando se compara con niños mayores de 24 meses de edad (P < 0.0001).

Cuando se compararon los grupos de pacientes a quienes se les practicó miringotomía e inserción de tubo de timpanostomía, el 62% no fueron susceptibles a penicilina comparados con 32% de aquellas cepas recuperadas de niños con otorrea espontánea y membrana timpánica previamente intacta. Entre los SP no susceptibles 58% fueron altamente resistentes. La prevalencia de organismos no susceptibles a penicilina G se ha visto que varía de acuerdo a las regiones, como por ejemplo, en el área de Pittsburgh y San Diego el promedio de resistencia fue 150% mayor al registrado en Houston y Columbia. Al comparar la resistencia antibiótica de SP aislado en infecciones sistémicas y durante la otorrea espontánea, se ha visto que existe una mayor proporción de cepas resistentes en oído.

Otro hecho destacable resulta ser el comportamiento de las cepas de SP ceftriaxona no susceptibles aisladas en infecciones sistémicas, donde la prevalencia va incrementándose año tras año.

Otitis media aguda recurrente fue definida como la presencia de un mínimo de tres episodios de otitis en los seis últimos meses. De 608 niños cuyos episodios de infección de oído medio fueron clasificados como recurrentes o no recurrentes, 456 (75%) tuvieron una historia de otitis media aguda recurrente, encintrándose una prevalencia de SP no susceptibles a penicilina de 46%, comparado con 35% entre los niños sin historia de otitis media aguda recurrente.

El artículo hace mención de los serotipos prevalentes y destacan el 19F (130), 6B (92), 23F (83), 14(60), 6A (44), 19A (30), 9V (25).

El presente estudio evalúa la susceptibilidad antibiótica de SP aislados en oído medio durante un periodo de tres años, con el propósito de determinar si la resistencia a penicilina G se ha estabilizado o continúa en ascenso. Algunas infecciones causada por SP que presentan susceptibilidad intermedia a penicilina pueden ser tratados adecuadamente con dosis convencionales de aminopenicilinas, en tanto que las cepas altamente resistentes podrían requerir dosis altas de aminopenicilina u otra alternativa antibiótica. Afortunadamente muchas infecciones sistémicas, con excepción de meningitis, responden a dosis usuales de penicilina y cefalosporinas debido a que la concentración del antibiótico en el sitio de la infección siempre excede la concentración inhibitoria mínima de casi todas las cepas de SP no susceptibles.

Los resultados de este estudio muestran una remarcable cronología y variabilidad geográfica en la prevalencia de SP resistente a penicilina, tanto en los agentes aislados en infecciones sistémicas como en oído medio. Aunque los porcentajes de resistencia se han estabilizado o decrecido en algunas áreas, ésta continúa en ascenso en otras.

Los resultados obtenidos en niños quienes presentaron otorrea espontánea con una membrana timpánica previamente intacta, son más probables a representar la cepa de SP que causa el primer episodio de otitis media aguda; en efecto el 71% de los aislamientos recuperados por miringotomía fueron no susceptibles a penicilina comprado con 35% de aquellos recuperados durante la otorrea espontánea (P <0.001).

Los tres factores de riesgo más consistentes o que predicen el aislamiento de SP no susceptibles en niños con otitis media son: empleo de antimicrobianos en los últimos 30 días antes de inicio de la otitis, historia de otitis media recurrente y asistencia a guardería. En relación a esta última, el artículo destaca que existe un marcado riesgo de que los niños con otitis que asisten a guardería, podrían contraer cepas altamente resistentes de SP, reflejando lo anterior la gran importancia de la transmisión cruzada de agentes que colonizan la nasofaringe.

En el presente estudio se han aislado 32 serotipos de SP diferentes, y sólo uno de los serotipos predominantes está contenido en la vacuna conjugada contra neumococo recientemente licenciada.

* Compiladores: Dres. Ricardo Arteaga Bonilla, Ricardo Arteaga Michel