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EDUCACION MEDICA CONTINUA Otitis media aguda Acute otitis media Drs: Héctor Mejía Salas*, Alfredo Mendoza Amatller*
Definición Se denomina otitis media aguda a la inflamación del oído medio. Incluye a las subcategorías de otitis media aguda, otitis media con derrame, otitis media aguda recurrente y la otitis media crónica La otitis media aguda se presenta con signos y síntomas locales de comienzo rápido. La persistencia de la supuración más allá de tres meses sin signos de infección define a la otitis media con derrame. La otitis media crónica supurativa se caracteriza por la continuación de la inflamación del oído medio con otorrea y membrana timpánica perforada. Epidemiología Es una infección altamente prevalente en menores de 3 años principalmente, calculándose que un 80% a 90% de los niños sufre por lo menos un ataque de OMA hasta el tercer año de vida. Es poco frecuente después de los 8 años. La incidencia de la enfermedad es mayor durante los meses de invierno debido a su clara asociación con las infecciones respiratorias altas, más frecuentes en esta época del año. Se han descrito algunos factores de riesgo para OMA como: malformaciones craneofaciales, paladar hendido, paladar ogival , asistencia a guarderias, raza (esquimales y navajos en los que se describió un defecto en la cadena del complemento), historia de adenoiditis, tonsilitis y asma. Otros factores de riesgo no muy concluyentes son: alimentación con biberón, historia de otitis en los padres o hermanos, uso de chupones de distracción, hábito de fumar en los padres ; la lactancia materna por el contrario, tiene efecto protector. Etiología Los gérmenes más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. La incidencia de resistencia del S. pneumonia (beta lactamasa productor) se está incrementando en muchos estudios con variaciones entre países que oscilan entre 20 a 30% (en OMA no existen publicaciones nacionales al respecto). La resistencia para H influenzae debido a la producción de beta lactamasas puede alcanzar 30 a 40%. Si bien la OMA ha sido generalmente asociada a infección bacteriana, investigaciones realizadas en las dos últimas décadas han documentado un importante rol de los virus respiratorios (virus sincitial respiratorio, rinovirus, adenovirus, influenza A y B) tanto en la patogenia como en la evolución de la OMA. Fisiopatología La flora bacteriana de la nasofaringe, migra a través de la trompa de Eustaquio hacia el oído medio, esto ocurre frecuentemente en una tuba disfuncional sea por obstrucción o patencia anormal causadas por inflamación o edema local, anormalidades estructurales o tejido adenoideo hiperplásico. Los lactantes y niños pequeños son más propensos a la obstrucción debido a sus diferencias anatómicas con respecto a los adultos ; los primeros tienen una tuba más corta y más horizontal, un menor orificio de drenaje y menor consistencia del cartílago de soporte. Otros factores implicados en el desarrollo de Oma incluyen la respuesta inflamatoria del huésped y la colonización bacteriana. Clínica y diagnóstico Otitis media aguda: Los síntomas son inespecíficos y vagos, los cuales pueden ser similares a aquellos observados en infecciones del tracto respiratorio superior; generalmente son de comienzo rápido con presencia de fiebre y otalgia, pueden agregarse vómitos e irritabilidad. La evolución espontánea en los casos no tratados dentro de 2 a 3 días es la perforación espontánea de la membrana timpánica con supuración y desaparición de los síntomas agudos de dolor y fiebre. Los signos al examen con otoscopio son eritema y membrana timpánica opaca, aunque el primero puede presentarse en niños con llanto intenso, tos o estornudos. El examen más confiable es con el otoneumatoscopio donde se observa inmovilidad de la membrana timpánica (es probable que este procedimiento sea poco practicado entre los pediatras). Otitis media serosa o con derrame: presencia de sensación de "oído tapado" pero sin dolor y ausencia de signos de toxicidad. Los signos al examen otoscópico muestran: membrana timpánica, roja, amarilla, violacea y/o borrosa, a la otoneumatoscopía la membrana timpánica es inmóvil. Manejo En este punto el objetivo de los autores es mostrar un panorama desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, para lo cual se muestran conclusiones de estudios, principalmente ensayos clínicos controlados a doble ciego (ECC) y revisiones sistemáticas de la literatura como los metaanálisis. Además se hace introducción y explicación de terminología estadística como los NNTs (número necesario de pacientes a tratar), imprescindibles para la comprensión e interpretación de los ECC. Analgésicos En los ECC (evidencia A y B) no se ha encontrado que los antiinflamatorios no esteroideos sean más efectivos que el placebo para aliviar el dolor. Otro ECC que comparaba paracetamol y placebo encontró poca diferencia a favor del paracetamol, pero es posible que las dosis usadas en este ensayo no hayan sido optimas, además el tamaño muestral del estudio fue pequeño. Un ECC multicéntrico comparando ibuprofeno, paracetamol y placebo (más antibiótico) en 219 niños, a las 48 horas de tratamiento mostró persitencia de dolor en 7% del grupo de ibuprofeno, 10% en el grupo de paracetamol y 25% en el grupo placebo. En conclusión no existe evidencia contundente del beneficio de los analgésicos en OMA, por lo cual su uso debe ser juicioso. Se sugiere paracetamol a 15mg/Kg/dosis cuatro veces al día e ibuprofeno 10mg/Kg/dosis tres veces al día, ambos por un lapso de 2 a 3 días. Descongestionantes y antihistamínicos Los estudios realizados con estos fármacos han demostrado que su utilización no mejora el curso de la enfermedad, ya que comparados con placebo no ofrecen diferencias estadísticamente significativas. Se cree que la ineficacia de los antihistamínicos es secundaria al efecto que tienen sobre el aparato mucociliar (enlentecimiento), lo que causa espesamiento de la capa gel del moco. Antibióticos La evidencia de ECC a favor del uso de antibióticos en OMA dice que reducen la proporción de niños con dolor para el segundo día y que evitan la aparición de otitis media aguda contralateral; pero no existe disminución de las tasas de ataque posteriores. Definitivamente la presencia de efectos adversos es casi el doble en niños que reciben antibióticos versus los que reciben placebo. Por otro lado los ECC no muestran beneficio especial a favor de un antibiótico en particular. Una revisión sistemática de la literatura de 1996 a 1999 publicada este año en la revista Pediatrics por Takata y colaboradores concluye que la mayoría de los casos de otitis media aguda no complicados se resuelven espontáneamente y que la amoxicilina tiene efectos limitados en el manejo de las otitis no complicadas. En los ECC donde se comparó antibiótico versus placebo en OMA donde se midió como variable respuesta la desaparición del dolor y los otros síntomas, la tasa de éxitos fue mayor en el grupo de tratamiento activo con un riesgo absoluto (RA) de 81% vs 13.7% y una reducción del riesgo absoluto (RRR) de 67.3%, pero con un número necesario de pacientes a tratar (NNT) de 7, significando este último resultado que para ver el efecto verdadero o beneficioso de los antibióticos en un paciente con OMA necesitamos tratar a 7 pacientes o por el contrario de cada 7 pacientes tratados con antibiótico 6 no logran beneficiarse plenamente del antibiótico. Los niños que recibieron antibiótico en los diferentes estudios mostraron el doble de reacciones adversas que el grupo placebo con presencia de vómito, diarrea o erupciones asociadas a antibióticos. Respecto a la duración del tratamiento, acortado (< a 5 días) o alargado (entre 8 y 10 días) en ECC se observó que existen más posibilidades de falla de tratamiento, recaídas o reinfecciones con los esquemas de corta duración (esta desventaja se limita a los 10 primeros días y no a largo plazo). Para complicar más aun el panorama en el manejo de otitis media aguda según Chan y colaboradores en un artículo publicado el 2001 en Pediatrics donde los autores hicieron una revisión de la calidad metodológica de los estudios publicados respecto a otitis media concluyen que la literatura es dispersa y que la calidad de los trabajos es desigual y por lo tanto no es fácilmente generalizable; ellos recomiendan a los autores definir bien los objetivos de los trabajos científicos e investigar más los factores de riesgo para otitis media aguda. A pesar de las consideraciones previas en muchos estudios la amoxicilina sigue siendo el medicamento que se prescribe con más frecuencia, se ha observado una inquietante tendencia a un mayor uso de agentes más costosos y de mayor espectro. La mayoría de los autores están de acuerdo en que el tratamiento debe ser flexible e individualizado, teniendo en cuenta los factores de riesgo asociados, los siguientes fármacos constituyen las opciones recomendadas:
Otros La vacuna antigripal es útil en niños que acuden a guarderias, ya que reduce la incidencia de OMA ; la vacuna antineumocócica (actualmente recomendada y eficaz desde los 2 meses de vida) previene la aparición de OMA aproducida por S. pneumoniae. El azúcar xilitol es un producto con perspectivas prometedoras; su administración en forma de jarabe o chicles, demostró ser eficaz para prevenir la OMA en los niños y disminuir la necesidad de administrar antibióticos.
Profilaxis En cuanto a la profilaxis de otitis media recurrente, los ECC controlados no son contundentes respecto a la elección del antibiótico (muchos estudios usan cotrimoxazol o amoxicilina en dosis única nocturna), tampoco a la duración ideal de la profilaxis (el tiempo asociado con menor probabilidad de recurrencias son 6 meses de tratamiento profiláctico). Por otro lado la definición de otitis media recurrente o cuantos ataques de otitis requieren profilaxis varía en diferentes estudios (al parecer muchos la definen como la presencia de 3 episodios en 6 meses). Una revisión de ensayos clínicos mostró que el uso de profilaxis en niños con otitis media recurrente tiene NNT de 9, es decir que es necesario tratar a 9 niños para evitar un episodio de recurrencia o que de cada 9 profilaxis 8 no logran beneficiarse totalmente. Algunos esquemas recomendados para profilaxis son: Cotrimoxazol 50% de la dosis, en una toma nocturna Amoxicilina 50% de la dosis usual una dosis nocturna Tratar por 3 a 6 meses en invierno y otoño Tratar por 6 a 8 semanas en primavera y verano Si se desarrolla OMA durante la profilaxis se recomienda descontinuarla y cambiar por otro antibiótico más efectivo, por 10 días No se informan de efectos adversos severos por uso de profilaxis. Manejo quirúrgico Este comprende la realización de miringotomia y colocación de tubos de ventilación. La primera esta indicado cuando hay dolor severo, respuesta inadecuada a la terapia antibiótica y compromiso inmunológico. Por otro lado los tubos de ventilación están indicados cuando hay: derrame persistente por más de 12 semanas, mala respuesta al tratamiento por 4 semanas con antibióticos, OMA severa con atelectasia o retracción de la cavidad y sordera severa de conducción. Complicaciones Las complicaciones locales incluyen: perforación de la membrana timpánica, hipoacusia conductiva o mixta(la cual podría desencadenar alteraciones del comportamiento), así como parálisis facial asociada con el trayecto del nervio facial a través del oído medio, laberintitis y mastoiditis. Los factores que influyen en la diseminación extraótica de la infección incluyen el tipo y virulencia del microorganismo infectante, el adecuado tratamiento antibiótico y la presencia de afecciones sistémicas crónicas asociadas. Las complicaciones relacionadas con extensión de la infección incluyen: meningitis, trombosis del seno cavernoso, hidrocefalia y con menos frecuencia abscesos extradurales y empiema subdural. Las secuelas locales incluyen otitis media recurrente o persistente, otitis media recurrente o crónica con efusión y otitis media crónica supurativa. * Pediatra, Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga U" La Paz - Bolivia Referencias
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