Descripción

FÓRMULA
Eritrogen 4.000

Cada frasco ampolla contiene:

r-Hu-alfa-Eritropoyetina 4.000 UI.

Cloruro de sodio 5,840 mg.

Fosfato monosódico dihidratado 1,164 mg.

Fosfato disódico dihidratado 2,225 mg.

Albúmina humana 2,500 mg.

Agua para inyección c.s.p. 1 ml.

 

Eritrogen 10.000

Cada frasco ampolla contiene:

r-Hu-alfa-Eritropoyetina 10.000 UI.

Cloruro de sodio 5,840 mg.

Fosfato monosódico dihidratado 1,164 mg.

Fosfato disódico dihidratado 2,225 mg.

Albúmina humana 2,500 mg.

Agua para inyección c.s.p. 1 ml.

 

INDICACIONES

Anemia asociada con insuficiencia renal crónica

Eritrogen está indicado en el tratamiento de pacientes con falla renal crónica, se encuentren o no en tratamiento dialítico. Eritrogen está indicado para aumentar o mantener los niveles de los glóbulos rojos [expresado como valores de hematocrito (Hto) y/o hemoglobina (Hb)] y para disminuir la necesidad de transfusiones en estos pacientes. Para considerar una terapia con eritropoyetina, los pacientes con anemia sintomática y sin tratamiento dialítico, deben tener valores de Hb por debajo de 10 g/dl. Eritrogen no está indicado en pacientes que requieren la inmediata corrección de la anemia. La eritropoyetina puede disminuir la necesidad de transfusiones de sangre pero no es un sustituto de las transfusiones de urgencia. Se deberán evaluar los depósitos de hierro previo al inicio de la terapéutica con Eritrogen. La saturación de transferrina debe ser al menos del 20% y la de ferritina al menos de 100 ng/ml. La tensión arterial deberá estar dentro de los parámetros de la normalidad y tendrá que ser controlada en forma cuidadosa.

 

Anemia secundaria en pacientes infectados con VIH tratados con Zidovudina (AZT)

Eritrogen está indicado en el tratamiento de la anemia secundaria al tratamiento con AZT en los pacientes con infección por VIH. Eritrogen está indicado para aumentar o mantener el nivel de glóbulos rojos, y para disminuir la necesidad de transfusiones en estos pacientes. Eritrogen no está indicado para el tratamiento de las anemias en pacientes infectados con VIH secundarias a otras causas, como la deficiencia de hierro, folatos, hemólisis o sangrado gastrointestinal, las que deben ser tratadas apropiadamente. No se demostró, en ensayos clínicos controlados, que la eritropoyetina mejore los síntomas de la anemia, la calidad de vida, la fatiga o el bienestar del paciente. Se recomienda una dosis de Eritrogen de 100 UI/Kg de peso tres veces por semana (TIW). Esta dosis de eritropoyetina es efectiva para disminuir los requerimientos transfusionales y aumentar los valores de glóbulos rojos en los pacientes anémicos, infectados por VIH en tratamiento con AZT, cuando los valores de eritropoyetina sérica son ≤500 mUI/ml y cuando los pacientes están en terapia con AZT ≤4200 mg/semana.

 

Anemia en pacientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia

Eritrogen está indicado en el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedades oncológicas no mieloides donde la anemia es secundaria a la quimioterapia administrada en forma concomitante. Eritrogen está indicado para disminuir la necesidad de transfusiones en pacientes, quienes reciben en forma concomitante quimioterapia por un mínimo de dos meses. Eritrogen no está indicado para el tratamiento de la anemia en pacientes con cáncer debido a otros factores como la deficiencia de hierro, folatos, hemólisis o sangrado gastrointestinal. No se demostró, en ensayos clínicos controlados, que la eritropoyetina mejore los síntomas de la anemia, calidad de vida, fatiga o el bienestar del paciente. Eritrogen no está indicado en pacientes que reciben agentes hormonales, productos biológicos o radioterapia, a menos que reciban en forma concomitante quimioterapia mielosupresiva. No esta indicado el uso de eritropoyetinas en pacientes con tratamiento quimioterápico, en los cuales se prevea una remisión completa, debido a que en este grupo de pacientes no se supera el balance riesgo/beneficio.

 

Reducción de las transfusiones de sangre alogénica en pacientes quirúrgicos

Eritrogen está indicado para el tratamiento de los pacientes anémicos (Hb >10 g/dl y ≤13 g/dl), que son candidatos para cirugías electivas, no cardiovasculares, para disminuir la necesidad de transfusiones de sangre alogénica. Eritrogen no está indicado en pacientes anémicos que quieren donar sangre autóloga.

 

Nota: Eritrogen NO ES UN SUSTITUTO PARA LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE, LA CUAL PUEDE REQUERIRSE PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EN ANEMIAS SEVERAS. NO OBSTANTE, EL USO CRÓNICO DE ERITROPOYETINA REDUCE LA NECESIDAD DE REPETIDAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS DE MANTENIMIENTO. ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON Eritrogen, DEBERÁN EXCLUIRSE OTRAS CAUSAS DE ANEMIA COMO DEFICIENCIA DE HIERRO, VITAMINA B12 O ÁCIDO FÓLICO, HEMORRAGIAS OCULTAS, HEMÓLISIS, TOXICIDAD SEVERA DEBIDA A ALUMINIO, INFECCIONES O INFLAMACIONES CRÓNICAS.

 

POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN

Anemia asociada con insuficiencia renal crónica

Se recomienda una dosis de inicio de Eritrogen de 50 a 100 UI/kg TIW, en pacientes adultos. La dosis recomendada de Eritrogen en pacientes pediátricos, con falla renal crónica, en diálisis es de 50 UI/kg TIW. Se debe individualizar la dosis de Eritrogen para alcanzar y mantener los valores de Hb entre 10 a 12 g/dl. La dosis de Eritrogen debería ser disminuida si los valores de Hb se aproximan a los 12 g/dl o el aumento es mayor a 1 g/dl en un período de 2 semanas. Eritrogen puede aplicarse por vía IV o SC. Se recomienda la vía IV en aquellos pacientes en diálisis. La administración es independiente del proceso de diálisis, por lo que se recomienda su administración al final del procedimiento, a fin de evitar la necesidad de otro acceso venoso. Los pacientes pueden autoaplicarse Eritrogen por vía SC ó IV, si el criterio del médico así lo permite.

 

Dosis de inicio

Adultos: 50 – 100 UI/kg TIW, IV o SC

Pacientes pediátricos: 50 UI/kg TIW, IV o SC

Se recomienda aumentar la dosis en un 25% cuando: 1. Hb es < 10 g/dl y no aumenta 1 g/dl luego de 4 semanas de tratamiento. 2. Hb disminuye por debajo de 10 g/dl. 

Se recomienda disminuir la dosis en un 25% cuando: 1. Hb se aproxima a 12 g/dl. 2. Hb aumento > 1 g/dl en 2 semanas.

Durante el tratamiento, los parámetros hematológicos deben ser controlados en forma regular. La dosis debe ser individualizada para asegurarse que los valores de Hb se mantengan en los valores apropiados para cada paciente. En aquellos pacientes que no alcanzan los valores de Hb entre 10 a 12 g/dl, a pesar del uso apropiado de eritropoyetina luego de 12 semanas de tratamiento:

– No se deben administrar dosis mayores de Eritrogen y se debe usar la menor dosis para mantener los niveles de Hb suficientes para evitar la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos reiteradas.

– Evaluar y tratar otras causas de anemia.

– Controlar los valores de Hb y ajustar la dosis de Eritrogen de acuerdo a la mejoría de los valores de Hb o no.

– Suspender el tratamiento con Eritrogen si la respuesta no mejora y el paciente es dependiente de transfusiones de glóbulos rojos.

 

Evaluación del hierro antes del tratamiento

Deberían ser evaluados los depósitos de hierro (saturación de transferrina y ferritina sérica), antes y durante el tratamiento con Eritrogen. La saturación de transferrina debería ser al menos del 20%, y la de ferritina debería ser de al menos 100 ng/ml. Casi todos los pacientes, en algún momento del tratamiento, requerirán suplemento de hierro, para aumentar o mantener la saturación de transferrina y que puedan mantener una eritropoyesis estimulada por la eritropoyetina.

 

Ajuste de dosis

La dosis debería ser ajustada para cada paciente, con el fin de alcanzar y mantener los valores de Hb dentro de los límites de 10 a12 g/dl. El ajuste en la dosis no deberá realizarse más de una vez por mes. Si los valores de Hb aumentan y se acercan a 12 g/dl, la dosis debería reducirse en un 25%. Si pese a esto, la Hb continuase aumentando, la dosis de Eritrogen, debería ser suspendida en forma temporaria hasta que los valores de Hb comiencen a disminuir. Se recomienda en este punto, reiniciar el tratamiento con una dosis del 25% por debajo de la dosis previa. Si los valores de Hb, aumentan más de 1 g/dl en un período de 2 semanas, la dosis debería disminuirse aproximadamente en un 25%. Si los valores de Hb aumentan menos de 1 g/dl en un período de 4 semanas y los depósitos de hierro son adecuados, la dosis de Eritrogen debe ser aumentada, aproximadamente en un 25% respecto de la dosis previa. Los aumentos posteriores en la dosis, deben ser realizados en un intervalo de 4 semanas, hasta alcanzar los valores de Hb deseados.

 

Dosis de mantenimiento

La dosis de mantenimiento de Eritrogen debe ser individualizada para cada paciente sometido a diálisis. En los ensayos clínicos en fase III, la dosis de mantenimiento en este tipo de pacientes fue de 75 UI/kg TIW, con un rango dentro de 12,5 a 525 UI/kg TIW. Cerca del 10% de los pacientes requirieron dosis ≤25 UI/kg y aproximadamente el 10% necesitaron dosis mayores de 200 UI/kg TIW. En pacientes pediátricos en hemodiálisis y pacientes en diálisis peritoneal, la dosis de mantenimiento fue de 167 UI/kg/semana (rango: 49 a 447 UI/kg/ semana) y 76 UI/kg/semana (rango: 24 a 323 UI/kg/semana), administrada en varias dosis (TIW u otros esquemas), para alcanzar el objetivo de Hto entre 30 a 36%. Si la concentración de transferrina es mayor del 20%, la dosis de Eritrogen debe aumentarse. El aumento en la dosis no debería realizarse en más de una vez por mes, a menos que este clínicamente indicado, ya que el tiempo de respuesta de la Hb ante un aumento en la dosis, es de 2 a 6 semanas. Se deberá solicitar un análisis de Hb 2 veces por semana durante 2 a 6 semanas luego del aumento de la dosis. En aquellos pacientes adultos con insuficiencia renal crónica que no están sometidos a tratamiento dialítico, se deberá individualizar la dosis de Eritrogen para mantener los valores de Hb entre 10 y 12 g/dl. Dosis de eritropoyetina entre 75 y 150 UI/kg/semana han demostrado mantener el Hto entre 36% y 38% por más de 6 meses.

 

Retardo o disminución en la respuesta

Si el paciente no responde o no mantiene la respuesta con Eritrogen, se recomienda realizar una exhaustiva evaluación. Se debe administrar hierro, si la saturación de transferrina es menor del 20%.

 

Anemia secundaria en pacientes infectados con VIH tratados con Zidovudina (AZT)

Se recomienda, antes de iniciar el tratamiento con Eritrogen, medir los niveles séricos de eritropoyetina. La evidencia clínica sostiene que los pacientes que reciben AZT y tienen una concentración sérica de eritropoyetina >500 mUI/ml tienen baja probabilidad de responder al tratamiento con eritropoyetina. En los pacientes con VIH y en tratamiento con AZT, la dosis de Eritrogen debería ser titulada para cada paciente, a fin de alcanzar y mantener los valores de Hb más bajos para evitar la necesidad de transfusiones y no exceder el valor superior de seguridad de 12 g/dl.

 

Dosis de inicio

En aquellos pacientes adultos con valores de eritropoyetina sérica menores o iguales a 500 mUI/ml que reciben una dosis de AZT ≤4200 mg/semana, la dosis recomendada de Eritrogen es de 100 UI/kg por vía IV o SC TIW durante 8 semanas.

 

Aumento de la dosis

Durante el período de ajuste se debería controlar la Hb en forma semanal. Si la respuesta no es satisfactoria (no se disminuye el requerimiento transfusional o no aumenta el Hto en 8 semanas de tratamiento) la dosis de Eritrogen podría aumentarse entre 50 y 100 UI/kg TIW. La evaluación de la respuesta debería realizarse cada 4 a 8 semanas, luego de cada incremento en la dosis. Si los pacientes no responden en forma satisfactoria a una dosis de eritropoyetina de 300 UI/kg TIW, la posibilidad de que respondan con dosis mayores es poco frecuente.

 

Dosis de mantenimiento

Luego de alcanzar la respuesta deseada (p ej.: disminuir los requerimientos transfusionales o un aumento en la Hb), la dosis de Eritrogen debería ser titulada para mantener la respuesta basándose en factores, como la dosis de AZT o la presencia de infecciones intercurrentes o episodios inflamatorios. Si los valores de Hb exceden el nivel de 12 g/dl, la dosis de eritropoyetina debería suspenderse hasta que los valores de Hb disminuyan por debajo de 11 g/dl. La dosis debería disminuirse en un 25% cuando la terapia se reinicia y ser titulada para mantener los valores de Hb deseados.

 

Anemia en pacientes con cáncer en tratamiento con quimioterapia

Aunque no se ha establecido qué valores de eritropoyetina sérica pueden predecir la respuesta al tratamiento con eritropoyetina, no se recomienda el tratamiento con Eritrogen en pacientes con niveles de eritropoyetina sérica groseramente elevados (p. ej. >200 UI/ml). Los valores de Hb deberían ser monitoreados en forma semanal hasta que el valor de la Hb se estabilice. La dosis de Eritrogen debería ser titulada para cada paciente para alcanzar y mantener los mínimos valores de Hb para evitar la necesidad de transfusiones de sangre y no exceder los valores de 12 g/dl de Hb.

 

Dosis recomendada

Se recomienda una dosis de inicio de Eritrogen, en adultos de: 150 UI/kg SC, TIW. La dosis de Eritrogen en la población pediátrica es de 600 UI/kg IV, semanal. Se debe suspender la administración de Eritrogen, luego de finalizar el tratamiento quimioterápico.

Modificación de la dosis: tres veces por semana (TIIW)

Dosis de inicio Adultos: 150 UI/kg SC; TIW

Disminuir la dosis un 25% cuando: La Hb alcanza los valores necesarios para evitar las transfusiones o aumenta > 1 g/dl en dos semanas.

Suspender la dosis cuando: La Hb supera los 12 g/dl. Reiniciar la dosis en un 25% menos.

Aumentarla dosis a 300 UI/kg, TIW cuando: La respuesta no es satisfactoria (no hay una disminución en los requerimientos transfusionales o no aumenta la Hb) luego de ocho semanas, para lograr y mantener los valores de Hb suficientes, para evitar la necesidad de transfusiones con glóbulos rojos y los valores de Hb no superan los 12 g/dl.

 

Modificación de la dosis: una vez por semana

Dosis de inicio Pediatría: 650 UI/kg IV

Disminuir la dosis un 25% cuando: La Hb alcanza los valores necesarios para evitar las transfusiones o aumenta > 1 g/dl en 2 semanas.

Suspender la dosis cuando: La Hb supera los 12 g/dl. Reiniciar la dosis en un 25% menos.

Aumentarla dosis a 900 UI/kg, cuando: La respuesta no es satisfactoria (no aumenta la Hb ≥ 1 g/dl luego de 4 semanas de terapia, en ausencia de transfusiones de glóbulos rojos) para alcanzar y mantener los valores de Hb suficientes para evitar la necesidad de transfusiones con glóbulos rojos y los valores de Hb no superan los 12 g/dl.

 

Reducción de las transfusiones de sangre alogénica en pacientes quirúrgicos

Antes del inicio del tratamiento con eritropoyetina el valor de la Hb debería ser >10 g/dl y ≤13 g/dl. La dosis recomendada de Eritrogen es de 300 UI/kg/día SC los 10 días previos a la cirugía, el día de la cirugía y los 4 días posteriores a la misma. Un esquema alternativo es: Eritrogen 600 UI/kg SC una vez por semana (21, 14 y 7 días previos a la cirugía) y una 4ta dosis el día de la cirugía. Todos los pacientes deben recibir suplementos de hierro. Este tratamiento deberá iniciarse al mismo tiempo que el Eritrogen, y deberá continuarse hasta la finalización del mismo. Se recomienda la profilaxis contra la trombosis venosa profunda (TVP).

 

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

Aumento en la mortalidad, eventos cardiovasculares y trombóticos serios

Se advierte que los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen un gran riesgo de muerte y eventos cardiovasculares serios cuando se administran los AEE, para alcanzar valores de Hb elevados (13,5 vs. 11,3 g/dl y 14 vs. 10 g/dl). Los pacientes con falla renal crónica y con una insuficiente respuesta a los AEE pueden tener aún, un riesgo mayor de mortalidad y eventos cardiovasculares con respecto a otros pacientes. Los AEE aumentan el riesgo de muerte y los eventos cardiovasculares serios (infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca congestiva y trombosis en el acceso vascular) en ensayos clínicos controlados en pacientes con cáncer. El aumento en la Hb >1 g/dl en 2 semanas, puede contribuir a ese riesgo.

 

En un estudio aleatorio prospectivo, con más de 1.400 pacientes con insuficiencia renal crónica sin diálisis, éstos fueron distribuidos al azar para llegar a valores de Hb: 13,5 o 11,3 g/dl.

Se reportaron mayores eventos cardiovasculares (muerte, infarto de miocardio, accidente cerebro vascular u hospitalización por falla cardiaca congestiva) en el primer grupo [ Hb 13,5 g/dl; 18% (125/715)], con respecto al segundo grupo (p = 0,03). En otro ensayo clínico (aleatorio, prospectivo) con más de 1.200 pacientes en hemodiálisis y con evidencia clínica de enfermedad cardiaca (falla cardiaca congestiva o enfermedad cardiaca isquémica), se observó un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares serios.

 

El objetivo a lograr fue un Hto ± DS, 42 ± 3% vs. 30 ± 3%. Se reportó un aumento de la mortalidad en aquellos pacientes que fueron aleatorizados a alcanzar un Hto de 42 %; que fue de 35 %, mientras que en el grupo cuyo objeto fue un Hto de 30%, este porcentaje fue del 29%. También fue mayor el porcentaje de infarto de miocardio no fatal (3,1% vs 2,3 %); trombosis en el acceso venoso (39% vs 29%) y en otros eventos trombóticos (22% vs 18%); en la rama que fue aleatorizado al Hto de 42%. En otro ensayo clínico de similares características de diseño, con 1.265 pacientes en tratamiento dialítico y con enfermedad cardiaca (enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca), éstos fueron aleatorizados a lograr un Hto de 42 ± 3% ó 30 ± 3%. Se observó un aumento de la mortalidad entre los 634 pacientes en el grupo cuyo objetivo fue un Hto de 42% (221 óbitos) comparados con 185 muertes entre los 631 pacientes con el objetivo Hto de 30%. No se ha establecido la causa de estos resultados. El porcentaje de pacientes con fenómenos trombóticos, infarto de miocardio también fue mayor en el grupo de pacientes con hematocrito de 42%.

 

Se reportó un aumento en la incidencia de eventos trombóticos en pacientes con cáncer tratados con AEE. Ensayos clínicos aleatorios con AEE vs. placebo en más de 900 mujeres con cáncer de mama, en tratamiento con quimioterapia, cuyo objetivo fue demostrar una mayor supervivencia en la rama que recibió AEE (Hto entre 36% y 40%;Hb entre 12 a 14 g/dl); fue interrumpido en forma precoz, cuando el análisis interino comprobó una mayor mortalidad en el grupo de pacientes tratados con AEE (mortalidad = 8,7% vs. 3,4%; eventos trombóticos fatales = 1,1% vs. 0,2%). La supervivencia fue menor en el grupo de AEE que en la rama de placebo (p = 0,012).

 

En un metanálisis (57 ensayos aleatorios, con más de 9000 pacientes) donde se comparó AEE más transfusión de glóbulos rojos vs. transfusión de glóbulos rojos únicamente, en pacientes con cáncer con o sin terapia antineoplásica concurrente, se observó en los pacientes tratados con AEE un aumento del riesgo relativo de eventos tromboembólicos. Asimismo, se reportó un aumento en la incidencia de TVP en pacientes que recibieron AEE y que fueron sometidos a cirugía ortopédica. En un estudio controlado, más de 600 pacientes fueron aleatorizados a recibir AEE (previo a la cirugía y el día de la cirugía) más cuidados estándar vs. cuidados estándar únicamente. Estos pacientes fueron sometidos a cirugía espinal y no recibieron anticoagulación.

 

Los análisis preliminares demostraron una mayor incidencia de TVP, por clínica como diagnóstico por imágenes, en el grupo que recibió AEE. Además, 12 pacientes en el grupo de AEE y 7 en el cuidado estándar tuvieron otros eventos vasculares trombóticos. Se debería considerar enfáticamente la profilaxis contra la TVP en aquellos pacientes que son tratados con AEE, con la indicación de disminuir las transfusiones de glóbulos rojos alogénicos en cirugía. Se reportó un aumento de la mortalidad en pacientes adultos sometidos a cirugía de baipás coronario. Los AEE no están aprobados para la disminución de transfusiones de glóbulos rojos alogénica sometidos a cirugía cardiaca. 

 

Aumento de la mortalidad y/o Progresión tumoral 

Los AEE, cuando se administraron para alcanzar una Hb >12 g/dl, disminuyeron el tiempo a la progresión tumoral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello avanzado. Asimismo, los AEE disminuyeron la supervivencia en pacientes con cáncer de mama avanzado y en pacientes con linfomas, que estaban en tratamiento quimioterápico y el objetivo fue una Hb ≥12 g/dl. Otro ensayo clínico, demostró una disminución en la supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, cuando el objetivo fue alcanzar una Hb ≥12 g/dl; y de la misma forma, otro ensayo clínico llegó a la misma conclusión, pero en el último caso se incluyeron pacientes con varios tipos de cáncer, sin tratamiento quimioterápico o radioterápico activo. Si bien los estudios citados párrafos arriba, tenían como objetivo lograr un valor de Hb ≥12 g/dl; no puede descartarse una disminución en la supervivencia o progresión tumoral en esos tipos tumorales, tratados con AEE cuando el objetivo a lograr es una Hb <12 g/dl.

 

Disminución de la supervivencia global

En uno de los ensayos descritos párrafos arriba, se reportó una disminución en la supervivencia de los pacientes, en la rama que recibió AEE. La causa más común de muerte, a criterio del investigador, fue la progresión de la enfermedad. No esta indicado el uso de eritropoyetinas en pacientes con tratamiento quimioterápico, en los cuales se prevea una remisión completa, debido a que en este grupo de pacientes no se supera el balance riesgo/beneficio.

 

Aplasia de glóbulos rojos pura

Se han reportado episodios de aplasia de glóbulos rojos pura y anemia severa, con o sin otras citopenias en pacientes tratados con eritropoyetina. Estos eventos se asocian con la presencia de anticuerpos neutralizantes contra la eritropoyetina. Los reportes, mayoritariamente, fueron comunicados en pacientes con falla renal crónica a quienes se les administró la eritropoyetina por vía SC. Se recomienda, en cualquier paciente que desarrolla una súbita falta de respuesta a la eritropoyetina, acompañada de anemia severa y un bajo recuento de reticulocitos, la investigación clínica de este evento que debe incluir el estudio de la presencia de anticuerpos contra la eritropoyetina. Se debe suspender Eritrogen en aquellos pacientes que tienen una anemia mediada por anticuerpos. Estos pacientes no deberían ser rotados a otras proteínas que estimulan la eritropoyesis, ya que los anticuerpos pueden tener reacciones cruzadas.

 

Albúmina

Eritrogen contiene albúmina, que es un derivado de la sangre. Los actuales procesos de tamizado y producción, son altamente efectivos, por lo cual el riesgo de transmisión de enfermedades virales es remoto. Se debe considerar remoto, en teoría, la transmisión de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (CJD). No se ha identificado la transmisión de casos de enfermedades virales o CJD a través de la albúmina.

 

Pacientes con insuficiencia renal crónica

Hipertensión

Previo al inicio del tratamiento con Eritrogen, los pacientes tienen que tener controlada su tensión arterial. Aunque la eritropoyetina no parece tener efectos presores directos, la tensión arterial puede aumentar durante la terapia con eritropoyetina. Durante las primeras fases del tratamiento con eritropoyetina, cuando se constata un aumento en los valores del Hto, hasta un 25% de los pacientes en diálisis pueden necesitar un aumento en la dosis de los antihipertensivos o inicio de la terapia con estas drogas. Se han reportado en pacientes tratados con eritropoyetina y con falla renal crónica, episodios de encefalopatía hipertensiva y convulsiones. Se recomienda un especial cuidado en el monitoreo y control de la tensión arterial en los pacientes tratados con Eritrogen. Se debería comunicar a los pacientes la importancia de cumplir con la medicación antihipertensiva y las restricciones en la dieta. Si pese a todas estas medidas, no se logra un buen control de la tensión arterial, se puede disminuir los valores de la Hb, disminuyendo o suspendiendo la terapia con eritropoyetina. La disminución en los valores de Hb puede tardar varias semanas en observarse. Se recomienda una disminución en la dosis de Eritrogen, si el aumento de la Hb excede 1 g/dl en un período de 2 semanas, por la posible asociación entre el excesivo aumento de la Hb con la exacerbación en la presión arterial. Se recomienda un estricto control de la tensión arterial, en aquellos pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y evidencia clínica de enfermedad cardiaca o falla cardiaca congestiva.

 

Convulsiones

Se han reportado episodios convulsivos en pacientes con insuficiencia renal crónica que fueron parte de ensayos clínicos con eritropoyetina. En pacientes adultos en diálisis, hubo una gran incidencia de convulsiones durante los primeros 90 días de terapia (aproximadamente en 2,5% de los pacientes). Habida cuenta, del potencial aumento de convulsiones durante los primeros 90 días de terapia, se debe controlar en forma estricta la presión arterial, como las auras de síntomas neurológicos. Se deberá informar a los pacientes que eviten realizar tareas que potencialmente generen riesgo durante este período, como ser conducir automóviles u operar maquinarias. Es incierta la relación entre el Hto y las convulsiones. Se recomienda disminuir la dosis de Eritrogen si el aumento en los valores de Hb excede 1 g/dl en un período de dos semanas.

 

Eventos trombóticos

Durante la hemodiálisis, los pacientes tratados con eritropoyetina deberán aumentar sus requerimientos de anticoagulación con heparina a fin de prevenir los fenómenos de coagulación en el riñón artificial. Se han reportado otros efectos trombóticos, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio, etc., pero éstos ocurren en una muy baja incidencia. Estos reportes surgen del análisis de pacientes adultos con insuficiencia renal crónica (en diálisis o no) en los cuales el objetivo en el Hto fue entre 32 a 40%. Sin embargo, el riesgo de eventos trombóticos (trombosis en el acceso vascular) fue significativamente mayores en pacientes adultos con enfermedad isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva, que recibieron eritropoyetina con el objetivo de un Hto normal (42%) comparado con un Hto de 30%. Se recomienda un estricto control para aquellos pacientes con antecedentes de patología cardiovascular.

 

Pacientes con VIH en tratamiento con AZT

En contraste con los pacientes con insuficiencia renal crónica, en los pacientes con VIH en tratamiento con AZT, que están recibiendo eritropoyetina, el uso de ésta no esta relacionada con la exacerbación de la hipertensión, convulsiones y eventos trombóticos. Sin embargo, no se puede descartar el aumento en los eventos cardiovasculares serios.

Pacientes que recibieron agentes estimulantes de la eritropoyesis en forma preoperatoria para reducir el número de transfusiones alogénicas.

 

Se ha reportado una mayor incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes que recibieron agentes estimulantes de la eritropoyesis sin anticoagulación profiláctica. La profilaxis anticoagulante debe ser considerada cuando se indique un agente estimulante de la eritropoyesis para reducir el número de transfusiones alogénicas.

 

La administración parenteral de cualquier producto biológico debería ser controlada, a fin de tomar las precauciones necesarias en el caso de reacciones alérgicas u otras reacciones que pudieran ocurrir. En los ensayos clínicos, se han reportado con la administración de eritropoyetina rashes ocasionales, pero no fueron comunicadas reacciones alérgicas severas y/o reacciones anafilácticas. No se conoce la eficacia ni la seguridad de Eritrogen en pacientes con antecedentes de convulsiones o enfermedades hematológicas (p. ej. anemia de células falciformes, síndromes mielodisplásicos o desórdenes de la coagulación). En algunas mujeres, las menstruaciones han retornado luego de la terapia con eritropoyetina. Se debería discutir la posibilidad de un embarazo como también la necesidad de contracepción.

 

Hematológicas

Se ha observado, en forma ocasional, la exacerbación de la porfiria en pacientes con insuficiencia renal terminal tratados con eritropoyetina. De cualquier manera, la eritropoyetina (en voluntarios sanos) no provocó un aumento en la excreción urinaria de metabolitos de la porfirina, aún en aquellos con una rápida respuesta eritropoyética. No obstante, se debería tener un especial cuidado en los pacientes con porfiria sometidos a tratamiento con Eritrogen. Estudios preclínicos, realizados en perros y ratas, demostraron que el tratamiento con eritropoyetina daba como resultado una fibrosis de la médula ósea subclínica. Ésta es una complicación conocida de la insuficiencia renal crónica, que puede estar relacionada al hiperparatiroidismo o factores desconocidos. La incidencia de fibrosis de médula ósea no aumentó en un estudio realizado en pacientes en diálisis, tratados con eritropoyetina durante 12 a 19 meses, comparados contra un grupo control que no recibió tratamiento. La Hb, en pacientes con insuficiencia renal crónica, debería ser valorada 2 veces por semana, mientras que en los pacientes portadores de VIH en tratamiento con AZT y en pacientes con cáncer, debería ser solicitada una vez por semana, hasta que la misma se estabilice y luego ordenarla en forma periódica.

 

Respuesta disminuida o retardada

Si el paciente falla en responder al tratamiento o en mantener la respuesta al mismo, con las dosis recomendadas, se deberían considerar las siguientes posibilidades:

– Deficiencia de hierro (virtualmente todos los pacientes requerirán suplementos de hierro).

– Procesos infecciosos, inflamatorios o malignos concurrentes.

– Pérdida de sangre oculta.

– Procesos hematológicos concurrentes (talasemia, anemia refractaria u otros desórdenes mielodisplásicos).

– Deficiencias de vitaminas: ácido fólico o vitamina B12.

– Hemólisis.

– Intoxicación con aluminio.

– Osteítis fibrosa quística.

– Aplasia pura de glóbulos rojos o anemia asociada a anticuerpos contra la eritropoyetina: en ausencia de otra etiología, se debería evaluar al paciente para evaluar la existencia de aplasia pura de glóbulos rojos y se debería testear el suero para pesquisar la presencia de anticuerpos contra la eritropoyetina.

 

Evaluación del hierro

Durante el tratamiento con Eritrogen puede desarrollarse una deficiencia de hierro, funcional o absoluta. La deficiencia de hierro funcional, cursa con niveles de ferritina normales pero con bajos niveles de saturación de transferrina. Se presume que es secundaria a la imposibilidad de movilizar el hierro almacenado en forma rápida, para sobrellevar un aumento de la eritropoyesis. La saturación de transferrina debería ser al menos del 20% y la ferritina al menos de 100 ng/ml.

Antes y durante el tratamiento con Eritrogen se debería evaluar el estado de hierro del paciente, mediante la saturación de transferrina y la ferritina sérica. Virtualmente todos los pacientes requerirán suplementos de hierro para mantener o aumentar la saturación de ferritina a los niveles adecuados para mantener la eritropoyesis, la cual está estimulada por la eritropoyetina. Los pacientes sometidos a cirugía, en tratamiento con Eritrogen, deberán recibir un adecuado aporte de hierro a fin de mantener una adecuada eritropoyesis y evitar la depleción de los depósitos de hierro.

 

CONTRAINDICACIONES
Eritrogen está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada, hipersensibilidad conocida a alguno de los productos derivados de las células de mamífero e hipersensibilidad conocida a la albúmina humana.